Evaluación de Constantes Vitales y Procedimientos Esenciales de Enfermería
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Temperatura Corporal
Definiciones y Rangos
Temperatura (Tª): Equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el calor perdido.
- Febrícula: 37,1 a 37,9 ºC
- Pirexia, Hipertermia o Fiebre: > 38 ºC
- Hipotermia: < 35 ºC
Terminología relacionada:
- Pirexia: Fiebre
- Apirexia: Sin fiebre
- Pirógeno: Sustancia productora de fiebre
- Normotermia: Temperatura normal
- Hipertermia: Aumento de la temperatura normal
- Hipotermia: Disminución de la temperatura normal
Tipos de Fiebre
- Continua: Se mantiene elevada durante todo el día con mínimas fluctuaciones.
- Recurrente: Episodios febriles que duran días, alternados con días sin fiebre.
- Ondulante: Sube progresivamente hasta un máximo, se estabiliza y luego desciende, repitiéndose el ciclo.
Medición y Equipo
Lugares de medición:
- Axila
- Ingle
- Recto (introducir termómetro 3 cm)
- Oído (membrana timpánica)
- Boca (sublingual)
Equipo necesario:
- Batea
- Gasas
- Termómetro
Pulso
Definición y Valores Normales
Pulso: Latido rítmico producido por la onda pulsátil de la sangre, originada por la contracción del ventrículo izquierdo (VI) del corazón. Permite conocer la frecuencia, el ritmo y el volumen del latido cardíaco.
Valores normales de frecuencia cardíaca:
- Recién nacidos: 130-140 latidos por minuto (lat/min)
- Adulto: 70-80 lat/min
Alteraciones del Pulso
- Bradicardia: Frecuencia cardíaca < 60 lat/min
- Taquicardia: Frecuencia cardíaca > 100 lat/min
- Arritmia: Alteración del ritmo del pulso (irregularidad).
- Asistolia: Ausencia de pulso.
Equipo
- Reloj con segundero
- Fonendoscopio (para pulso apical)
Tipos de Pulso
Pulso Apical
Se ausculta directamente sobre el corazón, en el lado izquierdo del pecho (punto de máximo impulso).
Pulso Periférico
Se palpa en arterias periféricas. Si la arteria radial (muñeca) no es accesible, se puede palpar el pulso en:
- Arteria temporal
- Arteria carótida
- Arteria femoral
- Arteria poplítea
- Arteria tibial posterior
- Arteria pedia (dorsal del pie)
Respiración
Evaluación
Valorar la respiración cuando el paciente esté en reposo y, preferiblemente, sin que se dé cuenta (para evitar que modifique su patrón respiratorio). Se recomienda contar las respiraciones inmediatamente después de tomar el pulso, manteniendo los dedos sobre la muñeca como si aún se estuviera midiendo.
Características de la Respiración
- Frecuencia: Número de respiraciones por minuto (resp/min).
- Bebé: 20-40 resp/min
- Adulto: 12-20 resp/min
- Nota: Generalmente, a medida que aumenta la edad, disminuye la frecuencia respiratoria (FR).
- Ritmo: Regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios.
- Profundidad: Volumen de aire que entra y sale de los pulmones en cada ciclo (aproximadamente 500 cm³ en reposo, volumen tidal).
- Simetría: Ambos pulmones deben expandirse y trabajar por igual.
Alteraciones de la Respiración
- Eupnea: Respiración normal (frecuencia y profundidad adecuadas, generalmente 12-18 resp/min en adultos).
- Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria (> 20-24 resp/min en adultos).
- Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria (< 10-12 resp/min en adultos).
- Apnea: Ausencia de respiración.
- Hiperpnea: Aumento de la profundidad de la respiración (puede o no acompañarse de aumento de frecuencia).
- Disnea: Sensación subjetiva de dificultad para respirar o falta de aire.
- Respiración Asmática: Inspiraciones cortas y espiraciones largas y ruidosas (sibilantes).
- Ortopnea: Dificultad para respirar en posición de decúbito supino, que mejora al sentarse o ponerse de pie.
- Respiración Superficial: Disminución de la profundidad, utilizando solo la parte superior de los pulmones.
Tipos de Patrones Respiratorios
- Abdominal: Predominan los movimientos del abdomen, intervienen músculos abdominales y diafragma (común en hombres y niños).
- Torácica/Costal: Predominan los movimientos de la caja torácica (común en mujeres).
- Artificial: Mantenida mediante métodos artificiales (ventilación mecánica).
- De Biot: Respiraciones de ritmo y frecuencia irregulares, alternadas con periodos de apnea.
- De Cheyne-Stokes: Patrón cíclico con respiraciones lentas y superficiales que aumentan progresivamente en profundidad y frecuencia hasta un máximo, para luego disminuir hasta una fase de apnea, repitiéndose el ciclo.
- De Kussmaul: Respiración rítmica, muy profunda (hiperpnea), con frecuencia normal o aumentada, a menudo con pausas (suspirosa); característica de la acidosis metabólica.
- Diafragmática: Utiliza principalmente el diafragma.
- Estertorosa: Respiración ruidosa, con ronquidos o estertores, habitualmente debido a secreciones bronquiales o obstrucción parcial de la vía aérea superior.
- Fetal: Intercambio gaseoso entre madre y feto a través de la placenta (no es un tipo de respiración pulmonar).
- Asmática: (Ya descrita en alteraciones) Inspiraciones cortas, espiraciones largas y sibilantes.
Tensión Arterial (TA)
Definición y Valores Normales
Tensión Arterial (TA): Presión que ejerce la sangre en el interior de las arterias.
- Presión Sistólica (PAS o Máxima): Presión ejercida durante la contracción de los ventrículos.
- Presión Diastólica (PAD o Mínima): Presión ejercida durante la relajación de los ventrículos.
Valores de referencia en Adultos:
- Normal: Generalmente < 120 mmHg (Sistólica) y < 80 mmHg (Diastólica).
- Hipertensión Arterial (HTA): Generalmente se considera a partir de ≥ 140 mmHg (Sistólica) o ≥ 90 mmHg (Diastólica).
Zonas de Medición y Contraindicaciones
Zonas habituales de medición:
- Brazo (arteria braquial o humeral)
- Pierna (arteria poplítea, en muslo o tobillo)
Situaciones en las que NO se debe medir la TA en una extremidad:
- Quemaduras extensas
- Lesiones cutáneas
- Cirugía reciente en la extremidad
- Presencia de escayola o vendaje compresivo
- Fístula arteriovenosa para hemodiálisis
- Perfusión intravenosa (IV) en curso
- Hemiplejia o paresia significativa
- Mastectomía o vaciamiento ganglionar axilar en ese lado
Equipo y Posiciones
Equipo necesario:
- Esfingomanómetro (aneroide o de mercurio) con manguito de tamaño adecuado
- Pera de inflar con válvula reguladora
- Fonendoscopio (para método auscultatorio)
Posiciones recomendadas para el paciente:
- General: Sentado con la espalda apoyada, pies en el suelo sin cruzar, brazo apoyado a la altura del corazón; o en decúbito supino con el brazo extendido a la altura del corazón.
- Embarazada: Sentada o en decúbito lateral izquierdo (para evitar compresión de la vena cava).
Métodos de Medición
Método Palpatorio
- Colocar el manguito adecuado 2 o 3 cm por encima del pliegue del codo, con el brazo apoyado y a la altura del corazón.
- Palpar el pulso radial con los dedos índice y medio.
- Insuflar aire rápidamente mientras se palpa el pulso.
- Observar en qué punto del manómetro desaparece el pulso radial (esta es una estimación de la PAS).
- Insuflar 20-30 mmHg más por encima de ese punto.
- Desinflar el manguito lentamente (2-3 mmHg por segundo).
- El punto en el que reaparece el pulso radial corresponde a la Presión Sistólica (PAS).
Nota: Con este método solo se puede determinar la PAS, no la Presión Diastólica (PAD). Es útil en entornos ruidosos o cuando no se dispone de fonendoscopio.
Método Auscultatorio
- Colocar el manguito como en el método palpatorio.
- Palpar la arteria humeral (braquial) en el pliegue del codo y colocar la campana o membrana del fonendoscopio sobre ella, sin presionar excesivamente.
- Insuflar el manguito rápidamente hasta 20-30 mmHg por encima de la PAS estimada por palpación (o hasta unos 180-200 mmHg si no se hizo palpación previa).
- Desinflar el manguito lentamente (2-3 mmHg por segundo).
- Escuchar atentamente los sonidos de Korotkoff:
- El primer sonido claro y rítmico que se escucha corresponde a la Presión Sistólica (PAS).
- Continuar desinflando. El punto en el que los sonidos desaparecen completamente corresponde a la Presión Diastólica (PAD).
Gráfica de Enfermería
Tipos y Partes
Registro gráfico de la evolución del paciente.
Tipos de Gráficas
- Gráfica Ordinaria: Para control diario, generalmente con registros por turnos (mañana, tarde y noche).
- Gráfica Horaria: Utilizada en servicios especiales (UCI, Reanimación) para un control más frecuente, cubriendo habitualmente 24 horas en una hoja.
Partes Comunes de una Gráfica
- Datos de identificación del paciente
- Fechas / Días de observación
- Registro de constantes vitales (Tª, Pulso, FR, TA)
- Peso
- Registro de deposiciones
- Balance de líquidos (ingesta y eliminación)
- Registro de expectoración (cantidad, aspecto)
- Tipo de dieta
- Otros datos relevantes (dolor, nivel de conciencia, etc.)
Códigos de Colores Habituales
(Pueden variar ligeramente según el hospital)
- Frecuencia Respiratoria (FR): Verde
- Frecuencia Cardíaca (Pulso): Azul
- Tensión Arterial (TA): Rojo (a menudo con símbolos específicos para PAS y PAD)
- Temperatura (Tª): Negro
Eliminación Urinaria
Fortalecimiento de la Musculatura Pélvica
Se recomiendan ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico, conocidos como Ejercicios de Kegel. Una técnica para identificar los músculos es intentar interrumpir voluntariamente el chorro de orina durante la micción (aunque esto no debe hacerse como ejercicio habitual).
Procedimientos Rectales
Sonda Rectal
Objetivo: Aliviar la distensión abdominal causada por gases.
Equipo
- Sonda rectal del calibre adecuado
- Lubricante hidrosoluble
- Protector para la cama (empapador)
- Guantes desechables
- Gasas
- Cuña o bolsa colectora
- Esparadrapo (si es necesario fijar)
Proceso
- Informar al paciente sobre el procedimiento.
- Garantizar la privacidad.
- Colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), ya que facilita la expulsión de gases por la anatomía del colon sigmoide.
- Colocar el protector bajo las nalgas del paciente.
- Ponerse los guantes.
- Lubricar generosamente el extremo distal de la sonda rectal (aproximadamente 5-7 cm).
- Pedir al paciente que respire lenta y profundamente para relajar el esfínter anal.
- Separar suavemente la nalga superior para visualizar el ano.
- Introducir la sonda suavemente en el recto, dirigiéndola hacia el ombligo, unos 10-15 cm en adultos. No forzar si se encuentra resistencia.
- Fijar la sonda a la nalga con esparadrapo si hay riesgo de que se salga (opcional).
- Colocar el extremo libre de la sonda dentro de una cuña o conectarlo a una bolsa de drenaje/colectora.
- Mantener la sonda durante el tiempo pautado (generalmente no más de 20-30 minutos para evitar irritación de la mucosa).
- Retirar la sonda suavemente.
- Limpiar la zona perianal del paciente con agua y jabón si es necesario.
- Desechar el material y lavarse las manos.
- Registrar el procedimiento y la respuesta del paciente (expulsión de gases, alivio de la distensión).
Enema Rectal
Introducción de una solución en el recto y colon sigmoide.
Tipos según Objetivo
- Enema de Limpieza: Para evacuar heces y limpiar el intestino (preparación para cirugía, pruebas diagnósticas, estreñimiento).
- Enema de Retención: La solución introducida debe ser retenida por el paciente durante un tiempo determinado (p. ej., enemas oleosos para ablandar heces, enemas medicamentosos).
Tipos según Preparación
- Enemas Comerciales (Microenemas): Vienen ya preparados en un envase flexible con cánula incorporada (p. ej., Micralax®, Fleet®). Suelen ser de pequeño volumen e hipertónicos. Instrucción: Enrollar el recipiente conforme se administra la solución para asegurar que entra todo el contenido y evitar la aspiración de líquido de vuelta al envase. Se pueden administrar directamente con su cánula o, a veces, adaptando una sonda rectal.
- Enemas de Alto Volumen (p. ej., Jabonosos, Salinos): Preparados por el personal de enfermería utilizando un irrigador o bolsa de enema, agua templada (según indicación, verificar temperatura con termómetro), a veces con jabón neutro añadido o solución salina. Se administran a través de una sonda rectal conectada al sistema de irrigación. Pueden requerir aceite para lubricar las heces si son muy duras.
Equipo General (para enema de alto volumen)
- Recipiente/Bolsa para la solución (irrigador) con tubo conector y pinza reguladora
- Solución prescrita (agua, suero salino, etc.) a la temperatura adecuada (generalmente 37-40 ºC)
- Termómetro para verificar la temperatura del agua
- Sonda rectal del calibre adecuado
- Lubricante hidrosoluble
- Protector para la cama (empapador)
- Cuña (para que el paciente evacúe después)
- Guantes desechables
- Equipo para el aseo genital posterior (palangana, agua, jabón, toalla)
- Gasas
- Pie de suero para colgar el irrigador (la altura determina la velocidad de infusión)
Higiene y Aseo del Paciente
Baño en Cama
Realizar el aseo siguiendo el principio de lo más limpio a lo más sucio, cambiando el agua y/o las manoplas/esponjas según sea necesario.
Orden Sugerido del Baño
- Cara, Orejas y Cuello: Usar solo agua o una esponja diferente si se usa jabón para el resto del cuerpo. Prestar atención a detrás de las orejas.
- Extremidades Superiores (brazos y manos): Empezar por la extremidad más alejada del cuidador. Lavar desde el hombro hacia la mano, prestando atención a las axilas y los espacios interdigitales.
- Tórax y Abdomen: Lavar el pecho y el abdomen. En mujeres, prestar atención a la zona submamaria.
- Extremidades Inferiores (piernas y pies): Empezar por la extremidad más alejada. Lavar desde el muslo hacia el pie, prestando atención al área umbilical, inguinal, hueco poplíteo y los espacios interdigitales.
- Espalda y Glúteos: Colocar al paciente en decúbito lateral. Lavar la parte posterior del cuello, la espalda, los glúteos y los muslos por la parte posterior.
- Región Genital y Perineal: Realizar al final o con un cambio de agua y esponja/manopla. Limpiar siempre de adelante hacia atrás (de pubis hacia ano), especialmente en mujeres, para prevenir infecciones. Lavar la región anal al final.
Equipo General para el Baño en Cama
- Jarra con agua tibia
- Palangana o barreño
- Esponjas jabonosas desechables o manoplas de baño (varias)
- Jabón neutro (si no se usan esponjas jabonosas)
- Toalla grande o sábana para cubrir al paciente y mantener la privacidad y el calor
- Dos o tres toallas medianas para secar
- Material para aseo bucal (ver sección específica)
- Material para lavado de ojos si es necesario (gasas estériles, suero fisiológico)
- Cuña (por si el paciente necesita orinar/defecar antes o durante)
- Guantes desechables (varios pares)
- Crema hidratante o loción
- Ropa limpia para el paciente (pijama o camisón)
- Ropa limpia para la cama (sábanas, entremetida, funda de almohada)
- Bolsa para la ropa sucia
- Bolsa para la basura
Cuidados Específicos de Higiene
Ojos, Cuello y Orejas
- Equipo: Guantes, toalla pequeña o compresa, suero fisiológico (si hay secreciones), gasas estériles (una para cada ojo si se limpian), bastoncillos (para pabellón auricular externo, NUNCA introducir en el conducto auditivo), pomada epitelizante o lubricante ocular (si está prescrita, aplicar en el saco conjuntival inferior).
- Procedimiento Ojos: Limpiar desde el ángulo interno hacia el externo con gasa humedecida en agua o suero. Usar una gasa diferente para cada ojo.
- Procedimiento Orejas: Limpiar el pabellón auricular externo con una toallita o gasa húmeda. Limpiar detrás de las orejas.
- Procedimiento Cuello: Lavar y secar bien los pliegues.
Higiene Bucal
- Equipo: Guantes, pinzas Kocher (o similar) protegidas con gasa (torunda), vaso con agua, vaselina o bálsamo labial, gasas, antiséptico bucal diluido (si está prescrito, p. ej., clorhexidina), cepillo dental suave (si es posible), pasta dentífrica, batea o riñonera.
- Procedimiento: Si el paciente está consciente y colabora, animarle a cepillarse. Si no, utilizar torundas humedecidas en antiséptico o agua para limpiar dientes, encías, lengua y paladar. Hidratar los labios con vaselina.
Afeitado
- Equipo: Maquinilla de afeitar (preferiblemente eléctrica por seguridad, o desechable), espuma o gel de afeitar, toalla, crema hidratante o loción para después del afeitado, palangana con agua tibia.
- Procedimiento: Proteger la ropa de cama. Aplicar espuma, afeitar en la dirección del crecimiento del vello. Aclarar y secar. Aplicar loción.
Cuidado de las Uñas (Manos y Pies)
- Equipo: Guantes, palangana con agua tibia jabonosa, compresas húmedas (opcional, para ablandar), cortaúñas o tijeras de punta roma, lima de uñas, gasa, cepillo de uñas, quitaesmalte (si es necesario), toalla, crema hidratante.
- Procedimiento: Remojar las uñas en agua tibia para ablandarlas. Limpiar debajo de las uñas con cepillo o palito de naranjo. Cortar las uñas de las manos de forma redondeada y las de los pies rectas para evitar que se encarnen. Limar los bordes. Aplicar crema hidratante. Precaución especial en pacientes diabéticos o con problemas circulatorios (a menudo requiere podólogo).
Lavado de Pelo en Cama
- Equipo: Tres toallas (una para hombros, una para secar, otra de repuesto), champú, suavizante (opcional), peine o cepillo, secador de pelo (si es posible y seguro), jarra con agua tibia, palangana o barreño grande, hule o protector impermeable, guantes, almohada (o retirarla), pinza de ropa o esparadrapo (para método del canal).
Métodos para el Lavado de Pelo en Cama
- Método del Canal:
- Colocar al paciente en decúbito supino, si es posible con una almohada bajo los hombros para hiperextender ligeramente el cuello.
- Situar la cabeza al borde de la cama.
- Proteger la almohada y la cama con un hule o protector impermeable.
- Colocar una toalla sobre el tórax del paciente y otra alrededor del cuello.
- Formar un canal con otro hule o plástico, que vaya desde debajo de la nuca del paciente hasta la palangana o cubo situado en el suelo o en una silla baja.
- Fijar el hule alrededor del cuello con una pinza o esparadrapo (con cuidado de no apretar).
- Proceder a mojar el pelo con la jarra, aplicar champú, masajear, enjuagar abundantemente y aplicar suavizante si se desea.
- Retirar el canal, envolver el pelo en una toalla y secar (preferiblemente con secador a temperatura moderada si es posible).
- Método del Cabecero Retirable:
- Si se puede retirar el cabecero de la cama, desplazar al paciente hacia la parte superior.
- Colocar la palangana o barreño en una silla detrás de la cama.
- Se puede usar un hule para dirigir el agua desde la cabeza a la palangana.
- Proceder como en el método anterior.
- Método con Palangana Directa:
- Colocar dos o tres almohadas bajo los hombros del paciente, protegidas por un hule.
- Colocar un empapador y la palangana directamente bajo la cabeza del paciente (puede ser incómodo y difícil evitar que se moje la cama).
- Lavacabezas Hinchables:
- Son dispositivos diseñados específicamente para este fin. Tienen forma de palangana hinchable con un hueco para el cuello y a menudo un tubo de desagüe, facilitando mucho el procedimiento.