Evaluación en Enfermería: Proceso, Calidad y Documentación Clínica

La Evaluación en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

La evaluación es el último proceso fundamental con el que podemos determinar si nuestro plan de cuidados es ordenado y se ha realizado de forma efectiva. Implica una conclusión continua y responsable de la atención.

Fases del Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

1. Valoración
2. Diagnóstico (Dg)
3. Planificación
4. Ejecución
5. Evaluación

Definición de Evaluación

Evaluar es juzgar o valorar el progreso y la eficacia de las intervenciones.

Es una actividad planificada, continua y con el fin de que los pacientes y profesionales de la salud determinen:

• El progreso del paciente hacia la consecución de los objetivos/resultados.
• La eficacia del plan asistencial de Enfermería. Por ejemplo: La Úlcera por Presión (UPP) del paciente disminuyó de tamaño gracias a las curaciones en 2 semanas.

Características de la Evaluación

• Las conclusiones extraídas determinan si el plan de cuidados debe continuar, cambiar o terminar.
• Evalúa los avances hacia la consecución de los resultados.
• Es un proceso continuo.
• Capacita al profesional para realizar modificaciones en una intervención sobre la marcha.
• Demuestra responsabilidad.
• Indica interés en los resultados de las actividades.
• Demuestra el deseo de no perpetuar acciones ineficaces.

Relación con Otras Fases del PAE

La evaluación depende de la eficacia de los pasos que le preceden. Requiere datos precisos y completos para un diagnóstico (Dg) adecuado y resultados óptimos. Es fundamental que se lleve a cabo la fase de ejecución (aplicación), ya que sin ella, no hay nada que evaluar.

Evaluación vs. Valoración

La diferencia principal radica en cuándo se recolectan los datos y cómo se utilizan en cada fase.

Componentes del Proceso de Evaluación de Respuestas

El proceso de evaluación de respuestas consta de 5 componentes clave:

• Recogida de datos relacionados con los resultados.
• Comparación de datos y resultados obtenidos.
• Relación de las actividades de Enfermería con los resultados.
• Extracción de conclusiones sobre el estado del problema.
• Continuación, modificación o determinación del plan de cuidados.

La evaluación identifica resultados esperados e indicadores, los cuales se establecen previamente en la fase de planificación.

Evaluación de la Calidad de la Asistencia de Enfermería

La mejora de la calidad se aborda a través de:

• Evaluación de la estructura: ¿Qué efecto tiene la infraestructura y los recursos disponibles?
• Evaluación del proceso: ¿La asistencia proporcionada es relevante y adecuada?
• Evaluación del resultado: ¿Se observan cambios positivos en el paciente?

Otros métodos para la mejora de la calidad incluyen:

• Investigación, incidentes centinela y análisis de causa-raíz.
• Resultados sensibles a la enfermería: Se basan en la enfermería basada en la evidencia (indicando lo correcto) y la gestión de eventos adversos.
• Auditoría de enfermería:
  • Examen o revisión de registros: Permite verificar las acciones realizadas con el paciente.
  • Auditoría retrospectiva: Se realiza al alta del paciente.
  • Auditoría concurrente: Implica una entrevista al paciente y la revisión de su ficha con su autorización.

Actualmente, estos elementos se consideran oportunidades de mejora, permitiendo aprender constructivamente de errores o fallas para optimizar la atención.

La base de la evaluación puede sobreponerse a la valoración, representando lo que nosotros logramos. En el sistema público, esto está intrínsecamente relacionado con la estructura y la cantidad de recursos disponibles.

Sistemas de Registro en Enfermería

• Historia Clínica
• Registro Orientado al Problema
• PIE (Problemas, Intervenciones y Evaluación): Un registro estandarizado.
• Registro Centrado en el Paciente: Convierte al paciente y sus preocupaciones en el objeto principal de la asistencia.
• Registro Informatizado: Gestiona grandes volúmenes de información de manera eficiente.
• Gestión del Caso: Enfocado en la asistencia y la rentabilidad.

Epicrisis de Enfermería

La epicrisis de enfermería incluye una descripción detallada de:

• El estado mental, físico y emocional del paciente en el momento del alta.
• Problemas de salud resueltos y el nivel de bienestar alcanzado.
• Problemas de salud sin resolver y la necesidad de asistencia continua.
• Tratamientos a continuar y redes de apoyo conectadas.
• Medicación actual y educación proporcionada al paciente y familia.
• Destino de alta, restricciones, capacidad funcional y servicios a remitir.

En la epicrisis, es el lugar adecuado para indicar los diagnósticos de enfermería.

Elaboración de Informes

La finalidad de los informes es proporcionar información clínica a los pacientes y a la comunidad de cuidados, además de promover la seguridad del paciente y las mejores prácticas.

Informes Telefónicos

Al realizar informes telefónicos, es crucial registrar la fecha, hora, quién informa y la información entregada. Se debe escribir durante la llamada y corroborar la información repitiéndola al emisor para asegurar su exactitud.

Visitas de Enfermería

Las visitas de enfermería permiten ofrecer intervenciones antes de llevarlas a cabo, siempre en común acuerdo con el paciente.