Evaluación de Historias Clínicas: Métodos, Programas y Acreditación

Características de los Métodos de Evaluación de Historias Clínicas

La evaluación de historias clínicas (HC) es un proceso fundamental para garantizar la calidad de la atención sanitaria. A continuación, se detallan las características clave de este proceso:

1. Implicación de los usuarios: Todo proceso de evaluación debe involucrar y concienciar a todos los usuarios de la HC.
2. Características mínimas de diseño: La HC debe cumplir con características mínimas de diseño que permitan su evaluación, como:
   • Ser accesible.
   • Tener un único número de identificación.
   • Normalización de tamaño y diseño.
   • Estar correctamente escrita y ordenada.
3. Proceso continuo y sistemático: La evaluación de la HC debe ser un proceso continuo y sistemático. Se deben revisar parámetros concretos como:
   • Orden correcto de los documentos.
   • Grado de utilización de los documentos.
   • Presencia en las HC de ingresos hospitalarios de:
     • Carpetas de identificación.
     • Hoja de anamnesis.
     • Hoja de evolución.
     • Hoja de anestesia e intervención quirúrgica.
     • Informe clínico de alta hospitalaria.
4. Revisión de contenidos: La mayoría de los sistemas de evaluación se basan en la revisión de los contenidos de los documentos clínicos, comprobando que la información sea correcta.
5. Valoración de nuevas propuestas: Se deben estudiar y valorar las propuestas de nuevos documentos solicitados por los distintos servicios y/o unidades hospitalarias.

Tipos de Programas y Métodos de Evaluación

El objetivo final de los programas de evaluación no es solo identificar problemas o proponer soluciones, sino producir cambios que mejoren la calidad de la atención. Existen dos tipos principales de programas:

• Programas internos (intrainstitucionales): Realizados dentro de la propia institución.
• Programas externos (suprainstitucionales): Realizados por entidades externas.

Programas Externos de Evaluación

Destacan los programas de acreditación, especialmente los de acreditación docente. La acreditación es el reconocimiento profesional y público de que los servicios sanitarios de una institución son de calidad. La acreditación docente reconoce la capacidad para la enseñanza, que se asocia a una alta calidad asistencial.

Los elementos básicos de un programa de acreditación son:

1. Organismo acreditador: En España, existen comisiones de acreditación gubernamentales (Comisión de Acreditación para la Docencia MIR, Comisión de Acreditación de Calidad Hospitalaria de Cataluña). A nivel internacional, destaca la JCAHO de EE. UU. (entidad privada).
2. Definición de variables: Se establecen las variables que deben alcanzarse para obtener la acreditación (ej: correcta confección del informe clínico de alta hospitalaria). Se valora la organización del servicio y la existencia de programas de evaluación de la calidad asistencial.
3. Equipo evaluador: Un equipo multidisciplinario (médicos, documentalistas, enfermeros, técnicos superiores en documentación sanitaria) se desplaza a la institución para realizar la evaluación, basándose en el principio de revisión por pares.

Programas Internos de Evaluación

Son realizados por los propios profesionales de la institución o por una comisión elegida entre ellos. Su finalidad es mejorar la calidad de los documentos clínicos y, por ende, la asistencia a los pacientes. Estos programas deben ser participativos, involucrando a todos los componentes del servicio hospitalario, y buscando la motivación y capacitación de los profesionales.