Evaluación Neuropsicológica y del Retraso Mental: Diagnóstico y Desarrollo

Evaluación en el Retraso Mental

Concepto de Retraso Mental

El retraso mental es una condición heterogénea tanto en su manifestación como en su etiología. Se caracteriza por dificultades cognitivas y adaptativas presentes desde la infancia. No se limita a un bajo nivel de inteligencia; es crucial conocer su causa y los mecanismos de adaptación social. Los límites del retraso mental son convencionales y psicométricos, con un CI de 70 como referencia.

Etiología del Retraso Mental

Las causas del retraso mental se pueden agrupar en tres categorías:

• Errores en la morfogénesis del SNC: Incluyen malformaciones del SNC, anomalías cromosómicas (como el Síndrome de Down) y alteraciones en la gestación.
• Anomalías en el metabolismo: Como la fenilcetonuria y la galactosuria, detectables mediante la prueba del talón en recién nacidos.
• Afectaciones de origen exógeno: Eventos postnatales como hipoxia, traumatismos, ingesta de tóxicos o infecciones como la meningitis.

Es fundamental evaluar el nivel adaptativo mediante un análisis psicosocial de la conducta adaptativa deficiente, que implica dificultades para mantener la autonomía personal y la responsabilidad social. Estas dificultades deben estar presentes antes de los 18 años para un diagnóstico de retraso mental.

Criterios Diagnósticos del Retraso Mental

DSM-IV

El DSM-IV establece tres criterios para el diagnóstico del retraso mental:

• Capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (CI ≤ 70), medida con pruebas de inteligencia aplicadas individualmente.
• Déficits concurrentes en la capacidad adaptativa en al menos dos de las siguientes áreas:
  • Habilidades sociales y responsabilidad social.
  • Comunicación.
  • Habilidades para resolver problemas cotidianos.
  • Independencia personal.
  • Autosuficiencia.
• Inicio antes de los 18 años.

Niveles de Gravedad según el DSM-IV

• Leve (CI = 50 - 70): Educables, pueden alcanzar conocimientos de Educación Primaria y tener una vida independiente si no hay trastornos asociados.
• Moderado (CI = 35 - 50): Entrenables, con lentitud en la adquisición del lenguaje. Pueden beneficiarse de entrenamiento profesional y trabajar bajo supervisión.
• Grave (CI = 20 - 35): Desarrollo motor pobre y habilidades de comunicación limitadas. Pueden ser entrenados en hábitos de higiene y realizar tareas sencillas bajo supervisión.
• Profundo (CI < 20): Funcionamiento sensoriomotriz mínimo, requieren supervisión continua. Incapacitados para comprender instrucciones, con movilidad restringida o inexistente.

CIE-10

La CIE-10 define el retraso mental como un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por el deterioro de funciones cognitivas, lingüísticas, motrices y sociales. Puede haber un retraso armónico o discrepancias profundas entre habilidades. Establece cuatro niveles de retraso equiparables a los del DSM-IV y añade el criterio de etiología orgánica en los niveles profundos.

Ambos manuales coinciden en la necesidad de un doble criterio evaluativo (capacidad cognitiva y adaptación social) medido de forma objetiva mediante test psicométricos o escalas adaptativas.

Escalas de Evaluación Cognitiva y Adaptativa

La evaluación de la conducta adaptativa analiza la ejecución de tareas cotidianas para mantener la autonomía e independencia personal y social. Estas escalas estudian las conductas sociales que se desarrollan e incrementan en dificultad paralelamente al crecimiento del sujeto.

Escalas de Vineland

Desarrolladas por Sparrow y cols. (1984), son una revisión de la escala de madurez social de Doll. Aplicables a niños de 0 a 19 años y adultos con retraso mental, definen la conducta adaptativa como aquella que permite la independencia personal y la responsabilidad social. Tienen tres versiones:

• Forma general y extensa: Normativas, proporcionan puntuaciones estándar, percentiles o edades equivalentes de desarrollo social.
• Forma escolar: Criterial, proporciona indicaciones para programas de intervención.

Evalúan cinco áreas de adaptación: comunicación, habilidades para la vida diaria, socialización, habilidades motoras y desadaptación.

Escala de Conducta Adaptativa de la Asociación Americana de Deficiencia Mental

Desarrollada por Nihira y cols. (1974), evalúa la conducta adaptativa en sujetos con retraso mental, inadaptados emocionales o con trastornos profundos del desarrollo. Tiene dos partes:

• Parte I: Habilidades básicas para la vida diaria y hábitos para mantener la independencia.
• Parte II: Conducta inadaptada en relación con la personalidad y trastornos de conducta.

Aplicable a niños entre 3 y 69 años, puede ser completada por padres o profesionales. Ha sido criticada por no considerar el nivel intelectual del sujeto ni la gravedad de las inadaptaciones.

Guía Portage de Educación Preescolar

Desarrollada por Bluma y cols. (1978), es un método de evaluación criterial y de enseñanza para niños con retraso en el desarrollo. Presenta tres modalidades de entrenamiento: en aulas especializadas, en el hogar del sujeto o a través de los padres. Cubre cinco áreas: socialización, lenguaje, autoayuda, cognición y desarrollo motriz. Los objetivos se secuencian de año en año desde el nacimiento hasta los 6 años.

Inventario de Desarrollo de Battelle

Desarrollado por Newborg y cols. (1984-1989), mide los avances del niño en áreas distintas y controla la eficacia de las intervenciones. Aplicable de 0 a 8 años, evalúa cinco áreas: personal-social, adaptativa, motora, lenguaje y cognitiva. Identifica puntos fuertes (consistencias) y débiles (fragilidades) del desarrollo. Tiene un triple sistema de administración: situación estructurada de test, observación o entrevista.

Sistema de Evaluación y Registro del Comportamiento en el Retraso Mental West Virginia - UAM

Adaptación española de una prueba desarrollada por Cone (1981), evalúa el comportamiento adaptativo de sujetos con deficiencias en múltiples áreas de funcionamiento. Basada en la psicología del aprendizaje, considera que toda conducta se aprende y se facilita su aprendizaje al descomponerla en pasos sucesivos. Contiene un sistema de intervención y recursos de apoyo formativos. Evalúa áreas como sensorial, motriz, autonomía personal, comunicación, aprendizajes escolares y habilidades específicas.

Evaluación Neuropsicológica Infantil

Los niños con déficits neuropsicológicos no siempre presentan una etiología clara. A menudo, los padres afirman que no hubo complicaciones en el parto ni accidentes traumáticos. El psicólogo puede solicitar estudios electroencefalográficos (EEG) o radiológicos, aunque existe una alta tasa de falsos negativos.

Causas de los Déficits Neurológicos

• Prenatales: Consumo de alcohol y drogas, mala nutrición de la madre.
• Perinatales: Uso de instrumentos como fórceps durante el parto.
• Postnatales: Anoxia (asfixia).
• Daño craneal sobrevenido: Golpes en la cabeza, accidentes o maltrato infantil, como el síndrome del niño zarandeado.

Evaluación Neuropsicológica de los Trastornos del Aprendizaje (TA)

La mayoría de los trastornos del aprendizaje tienen una causa neurológica. Se diferencian del retraso mental en que los niños con TA tienen un rendimiento deficiente en algunas asignaturas, pero normal en otras, con una escolarización normal, inteligencia normal y sin problemas de marginación social o familiar. Presentan déficits perceptivos, cognitivos y lingüísticos similares a los de sujetos con trastorno neurológico.

Los niños con TA forman un grupo heterogéneo, con un patrón deficitario en el que un área funcional está más afectada. Tienden a sobreutilizar ciertas estrategias cognitivas para compensar déficits. Los TA están asociados a disfunción neurológica, pero pueden mejorar con rehabilitación psicológica.

Proceso de Evaluación de los Niños con TA

1. Evaluar la inteligencia (superior a 90) y el rendimiento (inferior en uno o dos años a su edad mental). El WISC es útil para esto.
2. Análisis del daño cerebral con una historia clínica completa.
3. Exploración de los aparatos fonadores, visuales y auditivos.
4. Valorar el nivel de efectividad lingüística.
5. Estudiar déficits cognitivos o de procesamiento de la información con pruebas como el WISC, el test de retención visual de Benton y la figura compleja de Rey.
6. Evaluar la conducta, emociones, clima familiar y habilidades sociales.

El CUMANIN es una prueba para la evaluación neuropsicológica en niños de 3 a 6 años, que estudia áreas como psicomotricidad, lenguaje, atención, estructuración espacial, visopercepción, memoria, estructuración rítmico-temporal y lateralidad.

Dislexia

La dislexia es el trastorno del aprendizaje más común. Sus síntomas incluyen:

• Falta de ritmo y comprensión lectora, lentitud al leer.
• Unión de palabras, inversión de sílabas, distorsiones, omisiones y rotaciones al escribir.
• Respiración sincrónica, no adecuada a la puntuación del texto.
• Saltos de línea y omisión de signos de puntuación al leer.
• Omisión de letras finales y confusión de letras parecidas (p/q, b/d).

Estos déficits pueden estar asociados a problemas visoperceptivos, de secuenciación, segmentación fonética y procesamiento cognitivo automatizado.

Para evaluar la dislexia, se debe realizar una exploración global del niño y aplicar pruebas de inteligencia, habilidad verbal y auditiva, visoespacial y de coordinación grafomotora y articulatoria. Se pueden utilizar el Test de Habilidades Lingüísticas de Illinois (ITPA) y el Test de Retención Visual de Benton.

El TALE y el EDIL-1 miden el nivel de lecto-escritura. El REVERSAL TEST mide la percepción visual en niños hasta 6 o 7 años.

Las pruebas de diagnóstico preescolar evalúan áreas verbales, numéricas, memoria, percepción visual y coordinación visomotora.

Evaluación Neuropsicológica del Trastorno por Déficits de Atención (TDA) con o sin Hiperactividad (TDAH)

Los niños con TDAH tienen niveles de atención inapropiados, son impulsivos, sobreactivados y tienen dificultades para seguir reglas. Pueden presentar conductas agresivas, pobre rendimiento escolar, trastornos del aprendizaje, dificultades sociales, baja tolerancia a la frustración y baja autoestima. Los síntomas deben aparecer antes de los 7 años y tienden a cronificarse.

Evaluación del TDA

• Cuestionario de Achenbach y Edelbrock: Child Behavior Checklist (3 a 16 años).
• Escala de Conners.
• Test de ejecución continuada.
• Test de figuras familiares emparejadas.
• Medidas fisiológicas como el EEG.

Evaluación Neuropsicológica de la Lateralidad

Existe un proceso madurativo derecha-izquierda en la lateralidad humana. Diferenciar la derecha de la izquierda es un proceso evolutivo. El desarrollo visomotor debe ser armónico y homogéneo, acorde con la edad del niño.

Evaluación de la Lateralidad

• Test de dominancia lateral de Reitan.
• Examen de la lateralidad visual de Auzias.

Evaluación Neuropsicológica de los Trastornos del Habla y del Lenguaje

Esta evaluación debe ser multidisciplinar, incluyendo exploraciones otorrinolaringológica (ORL), neurológica y pediátrica para descartar patología orgánica.

Trastornos del Habla

• Trastornos de la articulación: Dificultad para formar palabras y frases con una combinación adecuada de sonidos.
• Trastornos de la voz: Voz desagradable o inapropiada, afónica o poco audible.
• Tartamudez: Falta de fluidez en el habla, repetición de partes de palabras o palabras enteras.

Trastornos del Lenguaje

• Retraso en la adquisición de reglas sintácticas, uso poco creativo y eficiente del lenguaje.
• Afasia de Broca: Entienden lo que se dice pero no pueden hablar espontáneamente.
• Afasia de Wernicke: Pueden hablar pero no comprenden lo que se les dice.
• Afasias semánticas: No comprenden frases ni asocian palabras sueltas a un significado global.
• Afasias adquiridas: Aparecen después de que se ha desarrollado el lenguaje.
• Afasias del desarrollo: No llegan a desarrollar habilidades lingüísticas.

Evaluación de los Trastornos del Habla y del Lenguaje

• Test de Illinois de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA): Evalúa comunicación, procesos psicolingüísticos y niveles de organización en niños hasta 10 años.
• Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia: Evalúa la capacidad lingüística, producción y comprensión del lenguaje oral y escrito.
• PICA: Índice de Proch de habilidades comunicativas, evalúa la comunicación a partir de los 10 años.

Evaluación Neuropsicológica de las Apraxias

Las apraxias son la dificultad para ejecutar destrezas motoras aprendidas, normalmente por daño cerebral.

Valoración de las Apraxias

• WISC: Discrepancias entre el cociente verbal y manipulativo superiores a 15-17 puntos.
• Examen de las Funciones Motoras de Luria/Christensen: Batería neuropsicológica que evalúa destreza en el movimiento simple, base cinestésica del movimiento, organización opticoespacial, formas complejas de praxis, regulación verbal del acto motor y praxias orales.
• Test de Retención Visual de Benton: Evalúa la memoria y percepción visual, habilidades visoconductivas.

Evaluación de las Epilepsias y los Trastornos del Sueño

Epilepsias

La neuropsicología estudia las consecuencias y correlatos psicopatológicos y cognitivos de la epilepsia, no sus causas. Se estudian en relación con la localización de la lesión, el tipo de ataque y los efectos de la medicación anticonvulsiva.

Las crisis epilépticas en niños se clasifican en:

• Crisis por anormalidades cerebrales: Desarrollo anormal o agresiones prenatales, perinatales o postnatales.
• Crisis por alteraciones funcionales: Determinadas genéticamente.

La epilepsia se asocia a subnormalidad, trastornos emocionales y dificultades escolares.

Diagnóstico de la Epilepsia

• Historia clínica completa.
• Exploraciones complementarias como el EEG.
• WISC o RAVEN para la medida del terreno cognitivo.

Trastornos del Sueño

• Sonambulismo.
• Terrores nocturnos.
• Pesadillas.
• Apnea del sueño.
• Narcolepsia.
• Hipersomnia.

Estos trastornos son más frecuentes en la niñez, con importancia de factores madurativos en su causa.

Evaluación de los Trastornos del Sueño

• Registros poligráficos del tipo EEG.
• Registros comportamentales.