Farmacología del Aparato Digestivo

Clasificación de los Antiulcerosos

Inhibidores de la Secreción Gástrica

1. Antagonistas de la Histamina (Anti H₂)
   • Famotidina
   • Ranitidina
   • Cimetidina
2. Antagonistas Muscarínicos (M₁)
3. Inhibidores de la H⁺/K⁺ ATPasa

Antagonistas H₂
Mecanismo de acción:
Inhibición reversible de los receptores H₂ en la célula parietal.
Acción farmacológica:

• Inhibición de la secreción ácida producida por histamina, alimentos, gastrina y acetilcolina (ACh).
• Reducción de la secreción ácida basal producida por gastrina y ACh.
• Reducción de la secreción ácida fisiológica producida por alimentos, distensión gástrica, etc.

Farmacocinética:

• Absorción rápida por vía oral.
• Escasa unión a proteínas plasmáticas, escaso paso por la barrera hematoencefálica (BHE), atraviesan la placenta y pasan a la leche materna.

Reacciones adversas:

• Antiandrogénicos (ginecomastia, impotencia).
• Tolerancia: se sensibilizan otros mecanismos productores de ácido independientes de la histamina (gastrina).

Interacciones medicamentosas:

• Al disminuir la producción de ácido, disminuye la absorción de bases débiles (ketoconazol).
• Inhibición del citocromo P450 (CYP450), impidiendo el metabolismo de muchos fármacos (teofilina, fenitoína).

Inhibidores de la Bomba de Protones

Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol
Mecanismo de acción:
Profármacos que a pH ácido bloquean irreversiblemente la bomba de protones (H⁺/K⁺ ATPasa), uniéndose a grupos SH- formando enlaces covalentes.
Acción farmacológica:
Amplio espectro para inhibir la producción de ácido de cualquier estímulo.
Reacciones adversas:
Interacciones con otros medicamentos que inhiben el CYP450.

Antiácidos

Sustancias que inhiben el ácido producido, pero no impiden que se siga produciendo. Reducen inmediatamente la hiperacidez y evitan la irritación de la mucosa gástrica, favoreciendo la cicatrización de las úlceras y evitando el dolor. Químicamente son hidróxidos o sales.

Antiácidos no sistémicos

Los más recomendados, ya que no se absorben y no alteran el equilibrio ácido-base.
Sales de Mg: Mg(OH)₂, MgO.

• Mg(OH)₂: antiácido potente, capaz de elevar el pH a 9. El ion Mg²⁺ actúa osmóticamente reteniendo agua (diarrea).

Sales de Al: Al(OH)₃

• Poco potente, forma fosfato de Al en el intestino provocando hipofosfatemia. El Al³⁺ es constipante.

Sales mixtas de Al y Mg: Almagato

• Menos potente que las sales de Mg pero más que las de Al. Se evita la diarrea y la constipación.

Antiácidos sistémicos

NaHCO₃, CaCO₃ (más potente)
Tanto el Na⁺ como el HCO₃^- son absorbibles:

• Na⁺: produce hipernatremia.
• HCO₃^-: produce alcalosis.

Efectos adversos:

• Bicarbonato: alcaliniza la orina y provoca litiasis renal. Desequilibrio de los sistemas amortiguadores de pH.
• CaCO₃: acidez rebote (el Ca²⁺ libera gastrina). Hipercalcemia (litiasis renal).

Actualmente en desuso.

Protectores de la Mucosa

Fármacos que protegen la mucosa o aumentan sus defensas. Se utilizan para prevenir el daño de la mucosa por agentes lesivos como los AINEs o como adyuvantes en tratamientos de la úlcera.

Sales de Bismuto

Subsalicilato de Bi, subcarbonato, subnitrato.
Escaso poder antiácido.
Mecanismo de acción:

• Forma quelatos con aminoácidos y glucoproteínas del nicho ulceroso. Forma una costra blanquecina en la superficie ulcerada a pH=5-3 (se redisuelve a pH<1).
• Efecto débil como bactericida (H. pylori).
• Aumenta la síntesis de prostaglandinas (PGs) y bicarbonato.

Reacciones adversas:
Cambio de coloración de heces y oscurecimiento de lengua.
Dosis: 0,3-3 g/4 horas oral (caninos y felinos).

Sucralfato

Sal de sacarosa, sulfato y Al(OH)₃
Mecanismo de acción:
A pH ácido (3,5-4) forma una costra pegajosa de carga negativa que se adhiere a los restos positivos de las proteínas de la úlcera formando una barrera protectora.
Reacciones adversas:
Estreñimiento.
Interacciones medicamentosas:
Se deben reajustar las dosis de fármacos ya que interfiere en su absorción: ciprofloxacino, norfloxacino, fenitoína, propranolol, digoxina, teofilina, aminofilina, vitaminas liposolubles, tetraciclinas o warfarina. Es necesario un período de al menos 2 horas entre las tomas de cada uno de ellos.

Prostaglandinas

Misoprostol (PGE1)
Mecanismo de acción:

• Estimulan la producción de moco y bicarbonato en las células epiteliales.
• Inhiben la secreción de HCl en las células parietales vía AMPc.
• Estimulan los procesos de diferenciación y proliferación celular tras una agresión.

Usos:

• Inhibidores de la secreción ácida más potentes.
• Profilaxis de la úlcera gastro-duodenal provocada por AINEs.

Efectos adversos:
Dolor abdominal, amenaza de abortos.

Procinéticos

Fármacos que mejoran el tránsito del bolo alimenticio a través del tubo digestivo, aumentando la motilidad o mejorando la coordinación motora. Objetivo fundamental: aliviar los síntomas digestivos supuestamente debidos a alteraciones de la actividad motora.

Clasificación

Benzamidas: Metoclopramida, Cisaprida, Cinaprida
Domperidona

Benzamidas

Metoclopramida, Cisaprida, Cinaprida.
Mecanismo de acción (Metoclopramida):

• Agonista 5-HT₄ (presináptico): favorece la liberación de ACh en el plexo mientérico.
• Antagonista D₂: efectos sobre el SNC, poco relacionados con la actividad procinética.
• Antagonista 5-HT₃: relacionada con sensaciones dolorosas, reflejos motores y vómito.

Cisaprida: Más potente que metoclopramida, no posee acción anti D₂.
Cinaprida: Ídem a cisaprida, sin efecto 5-HT₃ (carece de acción antiemética).

Domperidona

Mecanismo de acción:
Antagonista D₂: efecto procinético moderado e inconstante pero demostrable. Carece de acción 5-HT₄.
No administrar por vía IV porque ocasiona graves disritmias y convulsiones.
Reacciones adversas:
Escasas: mareos, sequedad de boca, diarreas.
Contraindicaciones: No usar en hembras preñadas, no usar en rupturas gastrointestinales, no usar en casos de obstrucción mecánica.

Receptores implicados en el vómito

D₂: los agonistas producen vómitos y los antagonistas son antieméticos.
5-HT₃: producen vómito por estimulación de receptores de la mucosa GI y de la zona gatillo quimiorreceptora (ZQG).
Opioides: producen náuseas y vómitos por estimulación de la ZQG, con:

• Acción proemética: se crea tolerancia rápidamente.
• Acción antiemética: cuando se suprime la anterior.

Clasificación

Antagonistas D₂

• Benzamidas: Metoclopramida
• Butilrofenonas: Domperidona, Droperidol, Haloperidol
• Fenotiazinas: Clorpromazina

Antagonistas 5-HT₃

• Ondansetrón

Otros

• Glucocorticoides
• Benzodiazepinas
• Cannabinoides sintéticos

Benzamidas: Metoclopramida

Mecanismo de acción: Acción antagonista D₂ y 5-HT₃: efecto antiemético.

Fenotiazinas: Clorpromazina

Mecanismo de acción: Antagonista D₂.

Antagonistas 5-HT₃: Ondansetrón

Mecanismo de acción: Antagonista 5-HT₃.

Eméticos

Fármacos que provocan el vómito, utilizados para la expulsión de sustancias tóxicas ingeridas.

Clasificación

Eméticos de acción central: Apomorfina, jarabe de ipecacuana.
Eméticos de acción periférica: Soluciones salinas, agua tibia, agua oxigenada, jarabe de ipecacuana.

Eméticos de acción periférica

• Agua caliente mediante tubo estomacal: induce vómito y diluye toxinas.
• NaCl s.s. o colocación de cristales en faringe: provoca emesis en perros.
• H₂O₂ (3%): emesis en gatos y perros.
• Jarabe de ipecacuana: acción irritante local en la mucosa GI y estimulante en la ZQG.

Eméticos de acción central

Apomorfina:

• Estimula los receptores D₂ de la ZQG.
• Se produce tolerancia rápidamente. Dosis sucesivas no responden y pueden provocar depresión del SNC (centro respiratorio), antagonizables por naloxona.
• Dosis: 0,08 mg/kg una vez EV, IM.

Jarabe de ipecacuana:

• Contiene los alcaloides emetina y cefaelina que actúan en la ZQG.
• Cardiotóxico a dosis elevadas.

Laxantes

Fármacos usados en el estreñimiento (perturbación en la motilidad y equilibrio electrolítico, con retardo de la progresión y evacuación de las heces).

Clasificación de los laxantes

Formadoras de masa: Celulosa, metilcelulosa, psyllium.
Lubricantes o suavizantes: Docusato sódico, glicerina.
Osmóticos: Sales de Mg y Na, derivados de azúcares.
Estimulantes por contacto: Antraquinonas, derivados de difenilmetano, aceite de ricino.

Formadoras de masa

Celulosa, psyllium
Mecanismo de acción: Sustancias hidrófilas que absorben agua y aumentan de volumen, estimulando el peristaltismo.
Administración: Por vía oral, actúan a las 12-24 hs.
Contraindicaciones: Obstrucción intestinal.

Suavizantes y lubricantes

Docusato de Na:
Mecanismo de acción: Tensioactivo aniónico que humedece y emulsiona las heces.
Glicerina:
Mecanismo de acción: Lubrica y ablanda la masa fecal.

Laxantes osmóticos

Mecanismo de acción: No se absorben y atraen y retienen grandes cantidades de agua en el intestino, estimulando la peristalsis.
Sales de Mg y Na: Fosfato, carbonato, citrato, sulfato.
Derivados de azúcares: Lactulosa, sorbitol, lactitiol.
No se absorben y son metabolizados por las bacterias, originando ácidos grasos de cadena corta que actúan como agentes osmóticos.

Estimulantes por contacto

Antraquinonas: Ruibarbo, sen, cáscara sagrada.
Derivados de difenilmetano: Bisacodilo, picosulfato, fenolftaleína.
Aceite de ricino:
Mecanismo de acción:

• Irritación de la mucosa: altera la motilidad intestinal.
• Inhiben la absorción de agua y electrolitos en la luz intestinal, favoreciendo la peristalsis.

Usos: Son los más activos, suelen producir cólicos fuertes. Se usan cuando se necesita una evacuación intestinal rápida.

Antidiarreicos

Fármacos utilizados para reducir el número de deposiciones en casos de diarrea.

Clasificación

Modificadores del transporte de electrolitos: Opioides, subsalicilato de Bi.
Inhibidores de la motilidad: Anticolinérgicos (butilbromuro de escopolamina), opioides (loperamida, difenoxilato).
Agentes adsorbentes: Carbón activado, yeso, pectina, caolín, resinas de intercambio iónico.
Antiinfecciosos.

Modificadores del transporte de electrolitos

Mecanismo de acción:

• Opioides: Aumentan la absorción e inhiben la secreción de agua al intestino, además enlentecen la propulsión (aumenta el tiempo de contacto en el intestino y hay más absorción).
• Subsalicilato de Bi: Leve acción bactericida del Bi y acción antiinflamatoria del subsalicilato.

Inhibidores de la motilidad

Opioides:
Inervación de las terminaciones nerviosas de los plexos mientéricos: enlentecimiento de la motilidad intestinal por inhibición de las fibras musculares longitudinales.
Loperamida: No atraviesa prácticamente la BHE, carece de los efectos centrales de los opiáceos.
Difenoxilato: En altas dosis atraviesa la BHE y ocasiona efectos centrales (euforia, dependencia física).
Anticolinérgicos: Butilbromuro de escopolamina, metilbromuro de hioscina.
Mecanismo de acción: Antagonistas colinérgicos de acción muscarínica: inhiben la acción de la ACh intrínseca (plexos mientérico y submucoso) y extrínseca (parasimpático). No sirve en diarreas que no involucren mecanismos colinérgicos (ej: hormonales).

Agentes adsorbentes

Capacidad de absorber sustancias tóxicas e impedir que actúen en la mucosa intestinal.