Farmacología Cardiovascular: Mecanismos y Aplicaciones de Anticoagulantes, Trombolíticos y Antiagregantes

1. Coagulación y Sistemas Reguladores

Fisiología de la Coagulación

La ruptura del endotelio expone el factor tisular, que activa la vía extrínseca de coagulación al unirse al factor VII activado (VIIa). Paralelamente, la vía intrínseca comienza con el factor XII, que activa al XI, al IX y finalmente al X. Ambas vías convergen en el factor X, que junto con cofactores como el Va, transforma la protrombina en trombina.

La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, formando una red que estabiliza el coágulo. Además, la trombina potencia la agregación plaquetaria y amplifica la coagulación.

Sistemas Anticoagulantes Naturales

• Proteínas C y S: Dependientes de vitamina K, inhiben los factores VIIIa y Va.
• Plasmina: Induce fibrinólisis al degradar fibrina; activada por el tPA (activador tisular del plasminógeno).
• Antitrombina III (ATIII): Inhibe principalmente a la trombina y al factor Xa, siendo el principal objetivo farmacológico para anticoagulantes.

2. Anticoagulantes

2.1. Heparinas y Derivados Pentasacáridos

Heparina no Fraccionada (HNF)

• Extraída de mucosa porcina, se administra por vía intravenosa debido a su corta vida media.
• Amplifica la acción de la antitrombina III, inhibiendo trombina y Xa.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Tiene mejor biodisponibilidad, una vida media más larga y requiere menor monitorización en comparación con la HNF.
• Se administra por vía subcutánea, antagonizando más al Xa que a la trombina.
• Uso clínico: Angina inestable, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Fondaparinux

• Pentasacárido sintético que se une exclusivamente a la ATIII, con menor riesgo de efectos adversos.
• Vida media más prolongada, indicado en profilaxis y tratamiento de trombosis.

2.2. Anticoagulantes Orales

Mecanismo de Acción

Inhiben la epóxido reductasa que activa la vitamina K, bloqueando la síntesis de los factores II, VII, IX y X.

Fármacos Destacados

• Warfarina: Vida media de 37-44 horas, altamente unida a proteínas plasmáticas. Puede interactuar con otros medicamentos, aumentando el riesgo de hemorragias.
• Acenocumarol: Vida media de 24 horas, con características similares a la warfarina.

Consideraciones Clínicas

• Latencia de 2-3 días debido a la vida media de los factores ya activados.
• Monitorización mediante el INR.
• Uso combinado con heparina durante los primeros días para prevenir trombosis.

3. Trombolíticos

Fármacos Principales

• Estreptoquinasa (SK): Activa el plasminógeno para formar plasmina, lo que degrada fibrina. Su desventaja es su alta antigenicidad, lo que limita su uso repetido.
• Alteplase (tPA): Activa selectivamente el plasminógeno unido a fibrina en coágulos.
• Tenecteplase (TNK-tPA): Versión modificada del tPA con mayor vida media y selectividad, aunque es significativamente más costosa.

Usos Clínicos

• Infarto agudo de miocardio (IAM)
• Accidente cerebrovascular isquémico
• Embolia pulmonar masiva

4. Antiagregantes Plaquetarios

4.1. Inhibidores de la Ciclooxigenasa

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

• Inhibe de forma irreversible la COX-1, reduciendo la síntesis de tromboxano A2 (TXA2), un potente proagregante.
• Dosis bajas (50 mg) son suficientes para efectos antiagregantes.

4.2. Inhibidores del Receptor GP IIb/IIIa

Mecanismo de Acción

Bloquean el receptor que une el fibrinógeno, inhibiendo la agregación plaquetaria.

Fármacos Destacados

• Abciximab
• Tirofibán
• Integrilina

Usados en procedimientos como angioplastias.

4.3. Inhibidores del ADP

Clopidogrel y Ticlopidina

• Bloquean el receptor de ADP, inhibiendo la activación plaquetaria.
• Usos clínicos: Combinados con AAS, reducen significativamente la trombosis en pacientes con stents coronarios.

4.4. Antitrombínicos

Hirudina

• Derivado de la saliva de sanguijuela, se une directamente a la trombina, inhibiéndola.
• Tiene una versión recombinante (hirulog) con menos efectos adversos.

5. Estimuladores del Inotropismo

Digoxina

• Incrementa la contractilidad cardíaca al inhibir la Na+/K+-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular.
• También disminuye el cronotropismo y la velocidad de conducción, con efectos secundarios como bradicardia.
• La toxicidad digitálica puede ocasionar arritmias, náuseas, cromatopsia y requiere monitorización en casos de insuficiencia renal o desequilibrios electrolíticos.