Farmacología Clínica de Analgésicos: Opioides, Metamizol y Paracetamol

Pseudoadicción a Opioides: Un Desafío en el Manejo del Dolor

La pseudoadicción a opioides se refiere a la conducta de pacientes que, debido a un tratamiento inadecuado en dosis o tiempo (por ejemplo, administración de dosis bajas en intervalos prolongados), o que sufren dolores graves o rebeldes, muestran una preocupación intensa por conseguir el opioide. Estos pacientes pueden ser erróneamente percibidos como adictos, tanto por el personal sanitario como por sus propios familiares, lo que, además de estigmatizarles, les priva del suministro adecuado del analgésico.

Aunque su conducta pueda ser confusa, en estos pacientes la escalada de dosis está únicamente enfocada al alivio del dolor. Una vez que el dolor se controla, la administración del opioide se estabiliza o disminuye. A diferencia de la adicción, no buscan la euforia, consideran la aparición de efectos adversos y sus consecuencias, y aceptan otras recomendaciones de tratamiento. Estos hechos son clave para diferenciar al paciente pseudoadicto de aquel que presenta un problema de dependencia real.

Sobredosificación de Opioides: Reconocimiento y Tratamiento

La sobredosificación de opioides es una emergencia médica que puede manifestarse con estupor, el cual puede evolucionar hacia el coma, la aparición de depresión respiratoria y alteraciones metabólicas secundarias.

El tratamiento de la sobredosificación aguda de opioides implica la administración de antagonistas opioides, como la naloxona.

Opiofobia: Un Obstáculo en la Terapéutica del Dolor

La opiofobia es un fenómeno que, aunque no es un efecto adverso farmacológico directo, se considera uno de los obstáculos más importantes en el manejo del dolor con opioides. Afecta al personal sanitario, a los pacientes, a sus familiares y a la sociedad en general.

Se basa en un falso paralelismo entre las situaciones patéticas observadas con el uso “recreativo” de los opioides y el empleo clínico de estos agentes. La falta de formación adecuada del personal sanitario ha contribuido significativamente a la perpetuación de este fenómeno.

Efectos Gastrointestinales de los Opioides

El estreñimiento es el efecto adverso gastrointestinal más común y persistente de los opioides. Sus mecanismos implicados incluyen:

• Acción inhibidora sobre el funcionalismo del aparato digestivo, mediada por acción vagal y estimulación de los receptores opioides Mu del plexo mientérico.
• Disminución de la motilidad gastrointestinal, con retraso del vaciamiento gástrico y de las contracciones propulsoras intestinales.
• Aumento del tono antral, de la válvula ileocecal y del esfínter anal.
• Indiferencia ante los estímulos defecatorios.
• Reducción de las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas (efecto indirecto por aumento de la secreción de somatostatina).

El estreñimiento es un efecto adverso que debe esperarse y prevenirse activamente, ya que la tolerancia a este efecto es mínima.

También se observa un aumento importante en el tono de la vía biliar y del esfínter de Oddi que, aunque puede agravar la sintomatología del cólico biliar, habitualmente no tiene traducción clínica significativa debido al efecto analgésico de los opioides.

Metamizol: Usos y Consideraciones

El metamizol se utiliza como analgésico y antitérmico. Una dosis de 2 g es equipotente a dosis de opioides como meperidina (50-75 mg) o morfina (6-8 mg).

En comparación con el ácido acetilsalicílico (AAS), es menos lesivo para la mucosa gástrica y no provoca complicaciones hemorrágicas significativas; su riesgo de hemorragia gastrointestinal es comparable al del paracetamol. Posee una ligera acción relajante de la musculatura lisa, lo que lo hace útil en dolores de tipo cólico.

Su efecto adverso más grave, aunque raro, es la agranulocitosis.

Paracetamol: Analgésico y Antipirético de Amplio Uso

El paracetamol es un analgésico y antipirético con una actividad antiinflamatoria muy débil. Sus principales indicaciones incluyen el dolor de intensidad moderada (con una eficacia analgésica similar a la de otros AINE, pero mejor tolerado), como cefaleas, dolor dental y dismenorrea.

Desde el año 2000, también se ha recomendado para la artrosis, el dolor musculoesquelético en ancianos y la artritis reumatoide. Es el agente antitérmico de primera elección, especialmente en niños.

Mecanismo de Acción Analgésica del Paracetamol

Su acción analgésica es primordialmente a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), posiblemente a través de la inhibición de la COX-3, lo que lo diferencia del resto de los AINE. También se ha observado interacción con los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos, así como con los receptores NMDA (RNMDA).

Tolerabilidad del Paracetamol

Presenta una excelente tolerabilidad digestiva, siendo el analgésico de elección en pacientes con úlceras gástricas. Su tolerabilidad renal es buena y no altera la agregación plaquetaria.

Hepatotoxicidad por Sobredosis de Paracetamol

La principal preocupación en caso de sobredosis es la hepatotoxicidad. El paracetamol se metaboliza en el hígado, generando un metabolito tóxico, la N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ).

En dosis terapéuticas, la NAPBQ se conjuga rápidamente con el aminoácido azufrado glutatión y se elimina. Sin embargo, en una sobredosis, la producción de NAPBQ excede la capacidad del glutatión para detoxificarla. La NAPBQ se acumula en el hígado, uniéndose a los grupos sulfhidrilo de las proteínas celulares, lo que conduce a necrosis hepatocelular.

Tratamiento de la Sobredosis de Paracetamol

El tratamiento de la sobredosis de paracetamol incluye medidas para reducir la absorción, como el lavado gástrico o la administración de carbón activado, si se realiza dentro de las primeras horas. El antídoto específico es la N-acetilcisteína (NAC), que facilita la regeneración del glutatión y, por tanto, la detoxificación de la NAPBQ.