Farmacología Esencial: Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca y Regulación Gastrointestinal

Farmacología Cardiovascular: Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Disminución del Trabajo Cardíaco

Disminución de la Postcarga

Se utilizan Vasodilatadores: Hidralazina + Nitratos. Se indican cuando no se toleran los IECAS ni los ARA II. Disminuyen la mortalidad si se administran combinados.

Disminución de la Precarga

Se emplean Diuréticos. Son el tratamiento sintomático, ya que no han demostrado aumentar la supervivencia. Por tanto, su uso debe ajustarse en función de la sobrecarga de volumen del paciente.

Prevención de la Muerte Súbita

Antiarrítmicos

Pueden usarse la Amiodarona y los Betabloqueantes como antiarrítmicos (el resto aumenta la mortalidad).

Desfibrilador Automático Implantable (DAI)

Está indicado en pacientes recuperados de muerte súbita por fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sincopal y en pacientes con infarto previo. Es un dispositivo que ha demostrado disminuir la mortalidad, pero dado su elevado coste, la selección de los pacientes debe ser adecuada.

Inotrópicos Positivos

Inhibidores de la PDE III

Amrinona y Milrinona: Presentan numerosos efectos adversos y aumentan la mortalidad a medio plazo.

Farmacología Digestiva: Regulación de la Secreción Ácida y Motilidad

Fármacos de la Secreción Ácida

Enfermedades Relacionadas con el Ácido

Incluyen la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), la Úlcera Gastroduodenal, la Dispepsia no Ulcerosa, la Gastropatía por AINE y el Síndrome de Zollinger-Ellison.

Mecanismos de Protección y Agresión

• Mecanismos Protectores: Secreción mucosa, HCO₃, NO, PGI₂ y PGE₂.
• Mecanismos Irritativos: Secreción de HCl, Helicobacter pylori, ácidos biliares y AINEs.

Fármacos Antisecretores

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

Son los antisecretores más usados por su potencia y pocas reacciones adversas (RA).

Características y Farmacocinética

• Inhibidores Irreversibles de H⁺/K⁺-ATPasa: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol.
• Acción: La acción dura más de 18 horas, y se requieren más de 3 días para recuperar la secreción ácida.
• Mecanismo: Solo actúa sobre la H⁺/K⁺-ATPasa activas; el uso simultáneo de otros antisecretores disminuye su eficacia.
• Administración: Formas orales con recubrimiento entérico que protege al IBP del pH ácido. Se administran antes de las comidas.
• Biodisponibilidad (Bd): Inicial reducida que aumenta en administración continua.
• Metabolismo: CYP2C19 > CYP3A4.

Reacciones Adversas (RAM)

• Frecuentes (intensidad leve): Estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, mareo, cefalea y erupción cutánea.
• Riesgos: Aumenta el riesgo de infecciones respiratorias por Clostridium difficile y neumonías por aspiración (en pautas largas, ancianos y lactantes).
• Contraindicación: No en lactancia (disminuye peso del neonato).

Interacciones Farmacológicas

El aumento del pH gástrico provoca:

• Disminución de la absorción: Ketoconazol, Calcio (Ca), sales de Hierro (Fe), Tirosina, Atazanavir.
• Aumento de la absorción: Digoxina, Nifedipino, AAS y Furosemida.

Otras interacciones:

• Potencia el efecto de antibióticos en terapia erradicadora de H. pylori.
• Afecta el metabolismo de anticoagulantes orales, benzodiacepinas y fenitoína.
• Causa la reducción del efecto antiagregante de Clopidogrel.

Aplicaciones Terapéuticas

Son el tratamiento de elección en:

1. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) (de elección).
2. Úlcera Gastroduodenal.
3. Erradicación de H. pylori.
4. Gastroprotección por AINE.
5. Dispepsia no Ulcerosa.
6. Síndrome de Zollinger-Ellison.

Antagonistas H₂

Cimetidina, Nizatidina, Ranitidina, Famotidina. Actúan mediante bloqueo competitivo. Aunque son potentes, suelen ser de segunda elección (IBP preferibles). Disminuyen la secreción de HCl y pepsinógeno.

Farmacocinética y RAM

• Administración: Si se administran junto con antiácidos o sucralfato, disminuye su biodisponibilidad (Bd).
• Distribución: Atraviesan la BHE, la placenta y la leche materna.
• Eliminación: Hepática mayoritaria (oral) y renal (intravenosa).

Reacciones Adversas

• Tolerancia al efecto antisecretor en tratamiento prolongado.
• Hipersecreción de rebote (nocturna) en tratamientos mayores a 4 semanas.
• Efectos en el SNC: Cefaleas, delirios, psicosis, confusión, alucinaciones, irritabilidad, etc.
• Cimetidina Crónica: Acción antiandrogénica (ginecomastia, hiperprolactinemia, disminución de la libido, impotencia, etc.).
• Alteraciones Hematológicas: Neutropenia, anemia, etc.

Neutralizantes de la Secreción Ácida (Antiácidos)

Compuestos inorgánicos que neutralizan el HCl en la luz gástrica. Su efecto depende de su presencia en el estómago (la presencia de alimento prolonga la acción): si se administran tras la comida, el efecto dura 3-4 horas; en ayunas, solo 15-20 minutos. Se recomiendan los antiácidos no sistémicos.

Ante la eficacia de los antisecretores, los antiácidos son de segunda elección en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el ácido.

Tipos y Efectos Adversos

• CaCO₃ (Carbonato de Calcio): Alcalosis sistémica, hipersecreción de rebote (por acúmulo de Ca).
• Hidróxido de Aluminio (Al): Estreñimiento, síndrome de depleción del fósforo (hipofosfatemia).
• Hidróxido de Magnesio (Mg), Trisilicato de Mg y Óxido de Mg: Diarreas, trastornos si hay insuficiencia renal.
• Magaldrato y Almagato: Modifican la absorción de otros fármacos.

Protectores de la Mucosa

Sales de Bismuto Coloidal

Dicitrato tripotásico de Bismuto (Bi). En medio ácido, forma un quelato con los aminoácidos (aas) y glucoproteínas del nicho ulceroso, formando un coágulo insoluble en la superficie ulcerada resistente al ácido. Incrementan la producción de PGs y HCO₃. Poseen un efecto antibacteriano modesto contra H. pylori.

Sucralfato y Dosmalfato

El Sucralfato es un Fructofuranósido octakis; el Dosmalfato es un derivado flavonoide heptakis. Ambos se polimerizan a pH ácido y se unen a proteínas del cráter ulceroso. Aumentan el flujo mucoso, el NO, el HCO₃ y las PGs. Los antiácidos disminuyen la efectividad del sucralfato. Modifican la absorción de: ciprofloxacino, fenitoína, quinidina, propranolol, teofilina, digoxina, warfarina, tetraciclina, etc.

Análogos de Prostaglandinas (PGs)

Ejemplo: PGE₁ Isoprostol. Son protectores de la mucosa, antisecretores, aumentan el moco, el HCO₃ y el flujo sanguíneo.

• Reacciones Adversas: Dolor abdominal, diarreas, calambres abdominales y contracción uterina.

Acexamato de Zinc

Antisecretor moderado, aumenta el moco, aumenta las PGs y modula la respuesta vascular.

Estrategias Terapéuticas Específicas

Erradicación de H. pylori

El régimen aprobado por la FDA incluye IBP (Lansoprazol) + Amoxicilina + Claritromicina. La monoterapia es ineficaz.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Cursa con el movimiento repetido del contenido gástrico hacia el esófago, causando lesiones mucosas, inflamación y ulceración. Una de las principales causas es el elevado número de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.

Síntoma principal: Pirosis (dura 30-60 minutos tras la ingesta de alimento).

Tratamiento Farmacológico

• Fármacos Antisecretores: IBP o Anti-H₂. Los IBP son de elección.
• Antiácidos: Se usan junto con ácido algínico (menos eficaces).
• Fármacos Procinéticos: Se usan si los IBP fracasan.

Gastropatía por AINE

Lesiones causadas por AINE:

• Esófago: Esofagitis, estenosis.
• Estómago: Síndrome dispéptico, lesiones en mucosa (petequias, erosiones, úlceras, complicaciones hemorrágicas).
• Intestino Delgado: Estenosis, enteropatía con malabsorción, pérdida de proteínas y microhemorragias.
• Intestino Grueso: Estenosis, colitis aguda, úlceras solitarias.

Fármacos Utilizados

Omeprazol (Úlcera Gástrica - UG), Ranitidina (Úlcera Duodenal - UD), Famotidina (UG, UD), Misoprostol (UG), Acexamato de Zinc (UG).

Fármacos Modificadores de la Motilidad Gástrica

Fármacos Procinéticos

Benzamidas Sustituidas

Metoclopramida y Cleboprida (con actividad anti-D₂).

Reacciones Adversas

• SNC (10-20% de pacientes): Ansiedad, depresión, nerviosismo, insomnio, confusión.
• Síntomas Extrapiramidales: (Intoxicación aguda, ancianos y niños).
• Endocrinos: Hiperprolactinemia, galactorrea, amenorrea.
• Otros: Diarrea (a veces). No es teratógena, pero no se recomienda para vómitos por embarazo.

Aplicaciones Terapéuticas

Síntomas asociados a dispepsias, trastornos de motilidad digestiva alta, vaciado gástrico en intervenciones de urgencia, diagnóstico radiológico y antiemético (ej.: vómitos por citotóxicos). Administración oral antes de las comidas.

Cinitaprida y Cisaprida (Sin actividad anti-D₂).

• Acción y Mecanismo: Procinéticos (agonistas 5-HT₄ potentes). No son antieméticos (no antagonistas 5-HT₃) o tienen actividad anti-D₂ débil.
• Cinitaprida: Eliminación renal (70%). RAM: ligera somnolencia y reacciones extrapiramidales por intoxicación.
• Cisaprida: Metabolismo CYP3A4 (90%). RAM: diarreas, dolor abdominal y arritmias (Torsade de Pointes), por lo que su uso está restringido.

Antidopaminérgicos

• Metoclopramida y Cleboprida: Agonistas 5-HT₄ (procinéticos), Antagonistas D₂ (procinéticos y antieméticos), Antagonistas 5-HT₃ (antieméticos).
• Domperidona: Antagonista D₂. Procinético moderado (no actúa en 5-HT₄) y buen antiemético. No atraviesa la BHE. Uso frecuente como antiemético oral en niños, embarazadas y esquizofrenia. Escasas RAM: hiperprolactinemia (ocasional).

Agonistas Colinérgicos

Poco uso debido a RAM frecuentes.

• Betanecol: Procinético directo (análogo de Ach).
• Neostigmina: Procinético indirecto (amina cuaternaria). Inhibe la acetilcolinesterasa en el plexo mientérico, inhibiendo así la degradación de Ach.

Otros Procinéticos

• Agonistas de Motilina: Eritromicina.
• Antagonistas de CCK: Devazepina y Loxiglumida.
• Antagonistas Opioides: Naloxona.
• Análogos de Somatostatina: Octreotida y Vapreotida.

Fármacos Anticinéticos (Espasmolíticos)

Provocan la disminución de la motilidad gastrointestinal. Se usan en cuadros espásticos y cólicos con episodios de diarreas (Síndrome del Intestino Irritable - SII). Se usan en combinación con otros fármacos: analgésicos (Metamizol) o antidiarreicos opiáceos (Loperamida).