Fisiopatología y Abordaje Clínico de Trastornos Neurológicos (Epilepsia, Demencia, Parkinson) y Patología Pulmonar Crónica

Seizure: Manifestación clínica paroxística (motora, sensorial o cognitiva) resultado de la descarga excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas en el cerebro. Manifestaciones según lugar y extensión.
Seizure epilépticoEpilepsia (síndromes epilépticos) : Desorden neurológico crónico caracterizado por una predisposición a generar seizures recurrentes e idiopáticos (no provocados
Seizures: manifestaciones clínicas
Depende de la localización
Occipital: manifestaciones visuales
Giro precentral: actividad motora tónica o clónica rítmica
Giro postcentral: manifestaciones sensitivas, como parestesias
Seizures discongnitvos: cuando hay conciencia alterada (complejos parciales). Suelen estar asociados a lóbulo temporal
Aura: manifestaciones motoras sensitivas, autonómicas, psíquicas que preceden a un evento discognitivo o un seizure generalizado (segundos o minutos). Es más frecuente en ELT

Seizures: clasificación 
Idiopáticas (primarias): caract del pcte epiléptico, in q tenga patología de base, posible tendencia hereditaria

sintomáticas (secundarias) : existe patología de base, 

Febriles (niños) ,Enfermedades metabólicas o sistémicas: alteraciones electrolíticas, hipoglicemia, alcalosis, hipocalcemia, uremia Injuria cerebral: trauma, AVE, edema, infecciones, tumores, hipoxia perinatal
Según frecuencia:
Aislada ( seizure sintomático), cíclica ( paciente epiléptico), repetitiva ( pacte con status epiléptico).

Crisis convulsiva tónico-clónica generalizada: Grand Mal
Súbita, con inconciencia y caída al suelo. Duración total entre 1-3 minutos
Período ictal:
Fase tónica: Contracción muscular generalizada. 20 segundos
Aumento tono simpático. Riesgo de cianosis por obstrucción VAS.
EEG: ondas de bajo voltaje: multiespigas
Fase clónica: Períodos de contracción tónica intercalados por relajación muscular de duración progresiva. Fenómenos autonómicos
Período postictal: 5 minutos
Flacidez muscular. Sueño
Hipersalivación: Estridor respiratorio, confusión postictal

Crisis de ausencia Petit Mal

Compromiso de conciencia brusco y de corta duración (crisis generalizada compleja) no perceptible por el paciente. 5-20 segundos
Sin pérdida de tono muscular. Presencia de automatismos leves: movimiento palpebral rápido, movimientos de labios, masticación.
Recuperación rápida: Sin confusión postictal.
Forma frecuente en edad escolar

Epilepsias generalizadas primarias:
Espigas/poliespigas -ondas lentas predominantemente bifrontales aparecen sin ninguna anormalidad estructural subyacente. La mayoría con inteligencia normal y con una base genética predisponente
Seizures secundariamente generalizadas:
Inicio local que evoluciona hacia un seizure generalizado tónico-clónico. Generalmente sin base genética y con una patología cerebral subyacente que la explica, ya sea adquirido o debido a malformaciones congénitas o enfermedades metabólicas

Diagnóstico: fundamentalmente clínico
Historia clínica y examen neurológico son la piedra angular del diagnóstico
Contexto en que ocurren las crisis, signos premonitorios, carácterísticas de la crisis (tipo, respuesta, carácterísticas focales, estado postictal) EEG es confirmatorio (altamente sensible), no diagnóstico tratar al paciente, no al EEG

EEG: Registro de actividad cortical espontánea. Idealmente obtener datos con paciente despierto, somnoliento y durmiendo
Hiperventilación y estimulación lumínica aumentan la actividad epileptogénica
Epilepsia: causas
Lesiones cerebrales:
Malformación durante el desarrollo cortical ,Neoplasias ,Hematomas hipotalámicos
Mutaciones genéticas: Canales de sodio, potasio, calcio GABAR
Infecciones en SNC: meningitis/ encefalitis
Enfermedades vasculares: infarto, hemorragias cerebrales
Enfermedades neurodegenerativas: demencia, esclerosis múltiple
TEC
Epilepsias idiopáticas: término para clasificar epilepsias de etiología presuntamente genética
Epilepsia del lóbulo temporal (TLE)
Uno de los tipos de epilepsia más común en adultos
Hallazgo más común: esclerosis del hipocampo ,Inicio de seizures entre los 4-16 años
En la mayoría de los pct hay antecedentes de convulsión febril o estatus epiléptico en los primeros años de vida
El desempeño cognitivo, aprendizaje y memoria suelen estar afectados.

Tratamiento general: farmacológico
Disminución del umbral convulsivante
1.- Inhibición de canales de Na: Fenitoína, Carbamazepina, Lamotrigina, Topiramato
2.- Potenciación GABAérgica: Barbituratos, benzodiazepinas, Ácido valproico, gabapentina, tiagabina

3.- Inhibición de la excitación glutamatérgica: Lamotrigina
4.- Inhibición de canales de Ca voltaje dependientes: fenitoína

Estatus epiléptico y daño cerebral
Seizures generalizados vía activación del tálamo generan respuesta sistémica de alarma, a través de activación del SN simpático: aumento de PAM y glicemia
En seizures repetidas esto se vuelve ineficiente: hipoxia, hipotensión, hipoglicemia, acidosis. Todas conducen a menos formación de ATP en cerebro y daño x excitotoxicidad  Status epiléptico es la repetición de seizures sin recuperación de conciencia entre episodios
Complicaciones sistémicas: Arritmias -Edema pulmonar -Hipertermia -Catabolismo muscular

Clasificación según zona afectada
Corteza: Enfermedad de Alzheimer (variantes) // Demencia con cuerpos de Lewy
De los núcleos basales y el tronco: Enf. De Huntington -Enf. De Párkinson -Ataxia de Friedreich
Mecanismos comunes en las enfermedades neurodegenerativas:
Anormalidades en la producción, transporte, agregación y degradación de proteínas: apoptosis
âA, sinucleína y tau explican 70% del total de demencias y 90% de enfermedades neurodegenerativas

demencia
Deterioro adquirido (de etiología cerebral) de una o más funciones cognitivas y/o del comportamiento que interfiera de manera significativa con las actividades de vida

diaria, es decir, se traduzca en una disminución de la autonomía o autovalencia del paciente
No son una enfermedad, sino un síndrome: múltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia

Clasificación de las demencias: según lugar de la lesión

Demencias corticales: afección de la corteza de asociación y/o corteza límbica temporal medial, pueden cursar con:
Atrofia focal: EA: Regíón temporal medial y áreas de asociación parietales posteriores, parietotemporal y frontal.
Demencias subcorticales: lesiones en las vías que conectan la corteza frontal con los núcleos de la base y estructuras talámicas

Etiología :No bien comprendida. Factores ambientales, genéticos y epigenéticos interactuando
APP, PS-1 y PS-2 causan EA de presentación temprana, pero explican menos del 1% de los casos
ApoE4 es el principal factor de riesgo genético en EA de presentación tardía (esporádico).
La edad es el principal factor de riesgo. Otros candidatos son el trauma cerebral, bajo nivel educacional, dislipidemias, HTA, DM, obesidad

Bases del tratamiento
Aumento de la transmisión colínérgica:
- Inhibidores de la AChE: Rivastigmina, Donepezilo, Galantamina, tacrina
Neuroprotección, inhibición de excitotoxicidad por Glu:
Memantina: Antagonita del receptor de NMDA. Única que ha mostrado ser útil en las etapas más avanzadas
Prevención de desnutrición:
- Aporte calórico básico, uso de suplementos (Ensure©)
- Multivitamínicos: Aporte de vitaminas complejo B.
Tratamiento antidepresivo/neuroléptico
Mantención de autonomía e independencia por parte del personal de rehabilitación

párkinson: Pérdida de neur dopaminérgicas en la sustancia nigra pars compacta: Reducción de las aferencias hacia el cuerpo estriado
90% de los casos sin causa genética

principales carácterísticas clínicas
Motoras: Tremor en reposo usualmente unilateral ,Lentitud en el inicio del movimiento (Bradiquinesia) ,Rigidez ,Inestabilidad postural
Cognitivos (función ejecutiva): Alteración en la resolución de problemas ,Capacidad de atención ,Toma de decisiones ,Uso de memoria verbal ,Alteraciones de memoria

Manejo farmacológico: Levodopa (+carbidopa) -Agonistas dopaminérgicos: pramipexol, ropinirol -Agentes anticolinérgicos: Trihexifenidilo, benztropine
Inhibidores de la COMT: entacapone
Terapia quirúrgica: Ablación / estimulación cerebral profunda: tálamo, GP interno, NST

sistema respiratorio

Clasificación general de los trastornos del SR
Alter de la ventilación: Asma, EPOC ,Fibrosis pulmonar, atelectasias, pleuritis, neumotórax
Trast de la perfusión: TEP ,EPOC en etapas avanzadas
Trast de la relación V/Q: Cualquier trastornos de la difusión o de la perfusión se traduce en alteraciones de la relación V/Q
Trast de  difusión de gases: Enf. Intersticiales

hipoventilacion: Si el valor de ventilación no permite reponer el oxígeno consumido por los tejidos ni eliminar el CO2 producido.

acidosis respiratoria: retención de CO2

Si la hipoventilación es global, conduce a hipercapnia
Su efecto más importante es la hipoxemia (global o regional)

volumen corriente: aire q uno metey saca en reposo

volumen de reserva nspiratoria: aire q metemos al sist respiratorio, después de que metemos el aire corriente

volumen de reserva expiratoria: vol corriente +

capacidad inspiratoria: sumamos el vol de reserva inspiratoria + vol corriente

volumen de reserva espiratoria: se saca todo el volumen corriente y sacmos mas aire.

volumen reesidual: volumen de aire q se queda en el pulmón (aunq saquemos el máximo d aire del pulmón)

capacidad vital: volumen de aire q desplazamos en un ciclo de inspiración máxima seguido de espiración máxima.

capacidad pulmonar total: si sumamos a capacidad vital+ volumen residual.

volumn de capacidad residual funcional: vol residual + reserva expiratoria. 

capcidad vital forzada CVF:  aire q puede se exhalado buscamente después de una inspiración profunda (bajo 70% es obstructivo). Pacte inspira lo mas profundo, cuando no pueda meter mas aire al pulmón q lo bote todo lo mas rápido posible.( vol de inspiración máxima y luego del vol de expiración máxima.

el VEF 1 : volumen espiratorioo exalado forzado en un segudo,después de una isnpiracion forzada con una inspiración profunda. buen indicador de fx pulmonar en ese sujeto. Normal entre 70-80%

****todo pcte con trastorno ventilatorio tendrá un VEF 1 disminuido.

se calcula...

si sale sobre 70% es normal y bajo 70% tiene una resistencia aumentada de la vía aérea.

si la resistencia esta aumentada hablamos de patología obstructiva

esta con VEF1 Y CVF : disminuida

resistencia normai+ flujo disminuido= se habla de un trastorno restrictivo.

disnea espiratoria:  pcte con enfermedad obstructiva, le cuesta sacar aire. Por que su resistencia esta aumentada.

FEF 25-75: flujo espiratorio forzado, otro indicador de resistencia.

bajo 80% obstrucción leve.

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1): Volumen de aire exhalado en 1 segundo después de una espiración forzada con una inspiración profunda
Capacidad Vital Forzada :Aire total que puede ser exhalado bruscamente después de una inspiración profunda

FGF 25-75 bajo: indicador de obstrucción.  normal  60%  

Aumento de la resistencia al flujo:

causas Luz del conducto: Exceso de secreciones: bronquitis crónica //Oclusión parcial: edema, aspiración
Secreciones no removidas: postoperatorio, secuela de AVE o TEC
Pared de la vía: Contracción del músculo liso bronquial: asma //Hipertrofia de glándulas mucosas: bronquitis crónica Inflamación
En el exterior de la vía: Destrucción del parénquima enfisema pulmonar produce perdida de la tracción radial y el consiguiente estrechamiento, Compresión local

Resistencia en la pequeña vía Pequeña vía aérea: diámetro < 2="" mm.="" bronquiolos,="">No tiene cartílago. Musculatura lisa regula ventilación regional y en condiciones como asma aumenta la resistencia
Depende del retroceso elástico y de la presión negativa intratorácica. Se pierde en enfisema: pequeña vía aérea es más estrecha en condición basal y se cierra antes

asma: reversible

Trastorno inflamatorio crónico de la VA, etiología multifactorial.
Individuos susceptibles presentan Sintomatología asociada a obstrucción bronquial difusa de severidad variable, total o parcialmente reversibles en forma espontánea o con tratamiento

fisiopatología

Existe inflamación de la gran y pequeña vía aérea (bronquitis y bronquiolitis) crónica eosinofílica
Exudado con LTh2, eosinófilos y mastocitos como células principales Flujo laminar de aire
Células inflamatorias en la VA del paciente asmático: eosinófilos
Producidos en MO, activados por IL-5.

Migración por expresión de VCAM-1 (IL-4 y 13): estallido respiratorio y lib de gránulos
Rol en la inflamación: fuente de proteína básica mayor (daño de epitelio), leucotrienos, EROs y citoquinas
Contribuyen a la remod de la VA (TGF-â)

Cél inflamatorias en la VA del pct asmático: células MAST Cada vez más importantes
En pacientes con asma severa, están infiltrando a las células musculares lisas
Fuente importante de histamina y leucotrienos
Pueden inducir secreción de mucus y remodel
Activados por IgE
Mediadores moleculares en la crisis asmática
Mediadores preformados: Liberados después de la uníón del alérgeno con el receptor en célula Mast ,Histamina, Proteasas varias ,Citoquinas (TNF-? Y VEFG) *Inducción de vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, broncoconstricción, producción de mucus 

crisis asmática y leucotrienos ( malos): Atracción y activación de células inflamatorias (neutrófilos y eosinófilos)
Broncoconstricción ,Edema ,Hiperplasia de células globosas ,Remodelación de la vía aérea ,Aumenta la actividad de las células dendríticas ,Promueve la polarización de respuesta inmune hacia LTh2
Factores predisponentes y desencadenantes
Predisponentes: determinan una personalidad alérgica o asmática
Desencadenantes: Específicos o inmunológicos (debe haber exposición constante): inhalables (ácaros, epitelios, polvo, hongos, polen) e ingeribles (leche de vaca, cereales, mariscos, chocolate, etc)
Inespecíficos o no inmunológicos: infecciones virales, frío, estrés, ejercicio
fases de la crisis asmática: inmediata: acción broncocontrictora de mediadores mastocitarios, librados mediante secreccion dependiente de IGe

tardía: fase inflamatoria con llegada de neutrofilos, eosinofilos, mastocitos y et prot básica mayor.

Tratamiento farmacológico: 2 grupos
Aliviadores de síntomas: según necesidad, para aliviar broncoconstricción
Boncodilatadores agonistas ?-2 De acción prolongada
Controladores de la inflamación: uso diario
Corticoides inhalados en dosis bajas/moderadas antileucotrienos

Corticoides orales, si falla el tratamiento escalonado // Anticuerpos monoclonales anti IgE (Omalizumab
 EPOC

Predisposición genética (?-1 antitripsina)  Etapa asintomática larga
Principal carácterística clínica: Disnea de esfuerzo progresiva que empeora con infecciones respiratorias

Limitación Crónica del Flujo Aéreo
Entidad que agrupa a varias patologías que cursan con una limitación sostenida al flujo de aire. La condición más frecuente es la EPOC
Patología caracterizada por una limitación crónica al flujo aéreo que no es completamente reversible, usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones (VA pequeña y alvéolos) a la inhalación de gases o partículas nocivas, especialmente el humo del tabaco
Carácterísticas patológicas: Destrucción de paredes alveolares y pérdida de tejido elástico
Bronquitis crónica Definida por criterio clínico
Tos productiva la mayor parte de los días por tres meses, al menos por dos años, sin patología de base que la explique , Excesiva producción de mucus se debe 

hipertrofia de glándulas mucosasrincipal causa: tabaquismo

Enfisema pulmonar: 
Neutrófilos pulmonares: Elastasa lisosomal provoca la destrucción de la Elastina, proteína estructural del pulmón.
Tabaco activa complemento C5a e inactiva a los inhibidores de la Elastasa Déficit de ?-1 antitripsina: Inhibidor de la elastasa  alfa 1 antitripsina :nos cuida de elastasa. 
disnea de esfuerzo progresiva q empeora con infección respiratoria.
En etapas avanzadas: Aumento de FR ,Tórax en tonel ,Tiempo de espiración aumentado ,Uso de musculatura accesoria
Disminución de murmullo pulmonar / sibilancias , Cor pulmonale (hipertrofia ventricular derecha) ,Pérdida de peso.

Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente con factores de riesgo y con disnea, tos o expectoración, sobretodo si es mayor a 40 años
Clínico y exáMenes complementarios: espirometría, Rx, gasometría arterial
Diagnóstico clínico:
Historia clínica: Tabaquismo, exposición a contaminantes, historia familiar, tos (crónica y productiva), sibilancias, tos que empeora con el ejercicio
Examen físico: Obstrucción del flujo aéreo: sibilancias, tiempo espiratorio aumentado

Enfisema: distención pulmonar, disminución de ruidos pulmonares y cardíacos

ExáMenes complementarios
Espirometría:
VEF1 disminuido; se interpreta como un trastorno respiratorio
VEF1/CVF < 70%="" :="" habla="" de="">
Patrón obstructivo no se normaliza con el uso de broncodilatadores inhalados

Gasometría arterial: Para diagnosticar insuficiencia respiratoria

Signos de hiperinsuflación pulmonar: Aplanamiento de diafragma ,Horizontalización de costillas, Disminución de la vasculatura pulmonar periférica
Visualización de la vía aérea por remodelación.

tratamiento

Vacuna antigripal anual. Antipneumococcica >65años
Broncodilatadores: alfa

células globosas: aumentan la secreción de mucus.

Oxígenoterapia según se necesite. Prolonga la vida en los pacientes con IR crónica
alfa-1 antitripsina purificada si hay déficit
V/Q normal :1 cantidad de aire q llega al pulmón es equivalente a la cantidad de sangre q llega al pulmón.

Disfunción musculoesquelética y osteoesqulética
El comportamiento es diferente entre los músculos respiratorios y los músculos esqueléticos: diafragma con sobrecarga y músculos esqueléticos subutilizados.
Mecanismos:
Sedentarismo: secundario a acortamiento de la respiración. Baja la masa muscular, fuerza y resistencia a la fatiga
Hipoxia tisular: disminuye síntesis proteica y aumenta liberación de aá. Cambios estructurales y funcionales
Inflamación sistémica: TNF-a induce proteólisis y apoptosis de fibras musculares
Otros: EO y susceptibilidad individual
Consecuencias: 1.-Pérdida de peso que de por sí misma empobrece el pronóstico 2.- Es una de las principales causas de limitación al ejercicio

insuficiencia respiratoria

Hipoxia
Hipoxemia.

 PaO2 dada por función pulmonar
Disoxia
PO2
PCO2

PA-a O2
Saturación de oxígeno 
PaFi : indicador de intercambio normal >300 (es uno de los criteios para distres respiratorio agudo)
Hipoxia: causas
Disminución de la PaO2
Disminución de la capacidad de transporte de O2: anemia, intoxicación por CO, metahemoglobinemia
Disminución del aporte de sangre a los tejidos: shock, obstrucción arterial o venosa
Alteración de la difusión en capilar periférico: edemas
Menos capacidad oxidativa: intoxicación por cianuro
Aumento del consumo de O2: fiebre, ejercicio. No produce hipoxia por sí misma, pero puede agravarla

Hipoxia: mecanismos compensatorios
centro respiratorio bulbar: responde a co2--- quimioreceptores centrales.

Aumento de la ventilación: mediada por quimiorreceptores. Por lo general aumento de ventilación comienza bajo PaO2 de 60 mmHg
Redistribución circulatoria: Aumento del flujo de sangre : corazón, diafragma, cerebro
Disminución a: territorios no esenciales , Vasoconstricción hipóxica en pulmón: redistribución del flujo
Reclutamiento de capilares en hipoxia aguda
Aumento de capilares en hipoxia crónica

insuficienca respiratoria:  <60>60>po2  >50 pco2.

Mecanismos de hipoxemia
Hipoventilación: cuando es global nos conduce a hipoxemia e hipercapnia
Trastorno de la relación V/Q
Shunt
Trastornos de la difusión
Falla de la bomba lleva a hipoxemia con hipercapnia.
PA-aO2 normal e hipercapnia
Falla del intercambiador: lleva a hipoxemia con normo / hipocapnia.
PA-aO2 aumentada
Si PA-aO2 está aumentada y hay aumento de PaCO2: origen mixto( falla intercambiadory bomba) 

fx de la bomba: meter y sacar aire.
Hipoventilación
PaCO2 depende de:  Producción de CO2
Ventilación alveolar, que a su vez depende de: FR ,Vol inspirado, Espacio muerto
Entonces, hipoventilación es causada por:
Disminución de FR
Disminución de los volúMenes inspirados
Aumento del espacio muerto
Aumento en la producción de CO2 (fiebre, sepsis, ejercicio) sin que se pueda hiperventilar , PAO2 -PaO2 normal
Deterioro de la difusión : Ausencia equilibrio entre PAO2 y PaO2

Tiempo de reserva: enf intersticiales fibrosis pulmonar idiopatica, solo afecta O2  

Alteración de la relación V/Q ( NORMAL =1 )
Es el mecanismo más importante de IR parcial
Aumento de ventilación o disminución de perfusión, con un V/Q alto  >1 ( enfisema, tep ) sangre disminuida en relación al aire q esta pasando. 
Disminución de ventilación o aumento de perfusión, con V/Q bajo = o ( ventilación periférica normal)
En ambas hay aumento de ventilación alveolar que conduce a hiperventilación: hipocapnia

en hipoxemia se activa quimioreceptores periférico

Shunt : V/Q = cero  (perfusión normal) 
Áreas colapsadas o llenas de algún contenido
Hay ausencia de respuesta a la administración de O2, salvo en shunts pequeños y con FiO2 alta
Neumonias, cáncer, atelectasias, edema pulmonar

Shunt extrapulmonares: Enfermedades cardíacas congénitas,Ruptura de septo

Hipoxemia sin falla del SR :Aire inspirado con una baja presión parcial de O2: //Grandes alturas, Ambiente pobre en oxígeno: minas, incendios
Insuficiencia cardiaca de bajo débito
Insuficiencia respiratoria: clasificaciones
Según gases alterados: IR parcial o tipo I: PaO2< 60="" mmhg="" con="" paco2="" normal="" o="" baja="">
IR global o tipo II: PaO2< 60="" mmhg="" y="" paco2=""> 49 mmHg
Diagnóstico
Clínico: Signos y síntomas poco sensibles y específicos:
Disnea -Cianosis -Hiper/hipotensión -Taquicardia / Arritmias -Alteración del estado de conciencia -Sudoración -Cefaleas - Policitemia Además en condiciones crónicas

producen mecanismos compensatorios

gasometría arterial Ejemplo 1: ins respiratoria global
PaO2 : 46 mmHg --IR
PaCO2 : 64 mmHg --AUMENTADA
PA-aO2 : 14 mmHg (hasta 15)--
pH : 7,25