Fundamentos de la Documentación Sanitaria: Tipos y Gestión de la Historia Clínica

Glosario de Documentación Sanitaria y Términos Clave

Definiciones esenciales para comprender la gestión documental en el ámbito de la salud.

• Documento: Información registrada en un soporte.
• Documentación no sanitaria: Conjunto de documentos sin relación directa con la asistencia a pacientes.
• Documentación sanitaria: Conjunto de documentos relacionados directamente con la asistencia a pacientes, generados en un entorno asistencial.
• Documentación sanitaria no clínica: Documentación con información administrativa (organización y gestión) relacionada con la asistencia a pacientes en un establecimiento sanitario.
• Documentación mercantil: Conjunto de documentos generados en una operación de compraventa, que sirven como comprobante del proceso.
• Historia clínica: Documentación con información asistencial sobre un paciente.
• TSI (Tarjeta Sanitaria Individual): Documento que identifica a un ciudadano como asegurado del Sistema Nacional de Salud Español (y, dentro de este, del Sistema Regional de Salud de cada Comunidad Autónoma).
• Parte de EDO (Enfermedades de Declaración Obligatoria): Documento donde se registran los casos de enfermedades de declaración obligatoria para su comunicación a las autoridades sanitarias.
• Anamnesis: Entrevista realizada por el personal sanitario (generalmente el médico) al paciente, con el objetivo de obtener la mayor cantidad de información relevante para determinar el diagnóstico y la evolución de una enfermedad o dolencia.
• Consentimiento informado: Documento mediante el cual un paciente otorga su conformidad, de forma libre, voluntaria y consciente, tras recibir la información adecuada, para una actuación que afecta a su salud.

Tipos de Documentos Sanitarios No Clínicos y Ejemplos

La documentación sanitaria no clínica se clasifica según su ámbito de circulación:

• Intrahospitalarios: Aquellos que circulan entre profesionales dentro del propio establecimiento sanitario.
  • Ejemplos: Plantilla del turno, petición de medicamentos a farmacia.
• Extrahospitalarios: Aquellos en los que el emisor, el receptor o ambos no son trabajadores del establecimiento sanitario implicado.
  • Ejemplos: Guía de atención a pacientes, justificante médico.
• Interhospitalarios: Aquellos cuya función es facilitar la comunicación entre profesionales de diferentes establecimientos sanitarios.
  • Ejemplo: Impreso de derivación.

Características Esenciales de la Historia Clínica

La historia clínica debe cumplir con una serie de atributos fundamentales para garantizar su validez y utilidad:

• Confidencialidad: Los datos que figuran en la historia clínica son estrictamente confidenciales.
• Unicidad: Debe ser única para cada paciente en cada centro sanitario.
• Seguridad: El archivo de la historia clínica debe ser seguro, protegiendo la información.
• Veracidad: El contenido de la historia clínica debe ser veraz y reflejar la realidad asistencial.
• Protección: Los centros deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas.

Funciones Clave de la Historia Clínica

La historia clínica desempeña múltiples roles esenciales en el ámbito sanitario:

• Clínica o asistencial: Es la principal utilidad para desarrollar una atención sanitaria de calidad al paciente.
• Docente: Sirve como base de datos que favorece el aprendizaje y la formación de profesionales sanitarios.
• Investigador y epidemiológico: Actúa como punto de partida para crear nuevas metodologías de actuación y estudios de salud pública.
• Médico-legal: Es un documento clave en caso de reclamación o juicios por negligencia, sirviendo como prueba legal.

Datos Incluidos en la Historia Clínica de Atención Primaria

La historia clínica en atención primaria se estructura en diferentes secciones para una recopilación completa de la información del paciente:

Hoja de Datos

Se rellena durante los primeros contactos entre el médico y el paciente y puede modificarse posteriormente. Incluye:

• Datos personales
• Datos sociolaborales
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Resumen de hábitos y estilo de vida
• Datos relevantes de la exploración física

Hoja de Evolución o Seguimiento

Documento en el que queda constancia de las diferentes citas. En cada fecha se incluye la siguiente información:

• Motivo de la consulta (síntomas): “el paciente refiere…”
• Signos hallados durante la exploración física: “el paciente presenta…”
• Diagnóstico (aproximado)
• Tratamiento y pruebas complementarias