Fundamentos y Estructura de la Historia Clínica Odontológica

La historia clínica odontológica es fundamental porque su contenido se relaciona con un formato que debe implementarse en todo consultorio. Si se dispone de una información clínica completa del paciente, se facilita la formulación del diagnóstico, su comprobación y, por ende, un tratamiento adecuado.

Partes de la Historia Clínica Odontológica

1. Anamnesis o Interrogatorio

Datos de Filiación

• Apellidos y nombres
• Edad
• Género
• Color de piel
• Fecha de nacimiento
• Lugar de nacimiento
• Procedencia
• Estado civil
• Ocupación
• Domicilio
• Fecha de emisión

Motivo de Consulta

Es la razón por la cual el paciente acude a una institución de salud, ya sea pública o privada. Los motivos de consulta comunes incluyen: Dolor, Hemorragias, Sialorrea, Xerostomía, Bruxismo, entre otros.

Enfermedad Actual

Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente al momento de la elaboración de su historia clínica. Se divide en:

• Inicio de la enfermedad: ¿Cómo? ¿Cuándo?

  Se subdivide a su vez en:

  • Inicio real
  • Inicio aparente
  • Inicio brusco
  • Inicio insidioso

• Evolución de la enfermedad

• Estado actual de la enfermedad

Antecedentes Personales

Incluyen:

• Antecedentes médicos
• Antecedentes estomatológicos
• Hábitos
• Revisión de sistemas

Antecedentes Familiares

Comprenden:

• Padres
• Hermanos
• Abuelos
• Cónyuges
• Hijos

2. Examen Clínico

• Examen clínico general
• Examen clínico regional
• Examen clínico estomatológico

3. Diagnóstico Presuntivo y Diferencial

• Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico presuntivo o de presunción

4. Exámenes de Ayuda al Diagnóstico

5. Diagnóstico Definitivo

6. Pronóstico

7. Plan de Tratamiento

8. Curso Evolutivo

9. Alta y Resumen

Se divide en:

• Terminación de la enfermedad
• Epicrisis

Características de la Historia Clínica Odontológica

1. Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico, cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.

2. Seguridad

Debe constar la identificación del paciente, así como la de los facultativos y el personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3. Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejados, debe ser asimismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados su acceso y disponibilidad.

4. Unicidad

La historia clínica debe ser única para cada paciente debido a la importancia de los beneficios que ocasiona al paciente en la labor asistencial y en la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el Artículo 61 de la Ley General de Sanidad.