Fundamentos de la Práctica Clínica: Historia, Examen Físico y Hemograma Completo

Clasificado en Medicina y Ciencias de la salud

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Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental que recopila la información de salud de un paciente. Se estructura en las siguientes secciones:

Interrogatorio (Anamnesis)

  • Datos generales: Información básica del paciente.
  • Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención médica.
  • Antecedentes personales:
    • Fisiológicos (hábitos, estilo de vida, etc.)
    • Patológicos (enfermedades previas, cirugías, alergias, medicación actual, etc.)
  • Antecedentes familiares: Enfermedades genéticas, transmisibles o de relevancia en la familia.
  • Enfermedad actual: Descripción detallada de los síntomas (qué, dónde, cuánto, cuándo, evolución, signos asociados).

Exploración Física

Procedimiento realizado por el personal sanitario sobre el paciente para obtener signos clínicos.

Inspección General

  • Datos generales: Edad aparente, sexo, nutrición, constitución.
  • Anatómicas / Estáticas: Alteraciones esqueléticas, coloración de la piel.
  • Funcionales: Movimientos respiratorios, latidos, convulsiones, temblores.

Actitud y Postura

  • Activas
  • Antialgicas (posiciones para aliviar el dolor)
  • Por enfermedades específicas
  • Movimientos espontáneos
  • Estado general psíquico
  • Impresión general

Palpación

  • Técnicas: Palpación, presión, tacto digital.

Percusión

Auscultación

  • Directa
  • Indirecta

Olfación

  • Aliento a acetona (diabéticos)
  • Aliento fétido (hepáticos)
  • Olor a sudor (brucelosis)

Lesiones Elementales Cutáneas

Clasificación de las lesiones de la piel:

Primitivas

  • Máculas
  • Pápulas
  • Vesículas
  • Pústulas
  • Ronchas
  • Nódulos

Secundarias

  • Costra
  • Escamas
  • Úlceras
  • Erosión
  • Fisura

Exploraciones Complementarias

Pruebas adicionales para el diagnóstico y seguimiento:

  • Hemograma
  • Estudios endocrinos
  • Bioquímica sanguínea
  • Concentraciones plasmáticas de fármacos u otras sustancias
  • Estudio de heces
  • Estudio de orina
  • Radiología y Ecografía
  • Electrocardiograma (ECG)
  • Pruebas de función respiratoria

Interpretación del Hemograma

El hemograma es un examen de sangre completo que evalúa los componentes celulares de la sangre.

Serie Roja (Eritrocitos)

  • Eritrocitos (Hematíes): Cantidad de eritrocitos por unidad de volumen.
    • Valores normales: 3,8-5,5 millones/mm³
  • Hematocrito: Porcentaje del volumen sanguíneo ocupado por células (principalmente eritrocitos).
    • Valores normales: 35-48%
  • Hemoglobina: Cantidad de esta proteína por volumen.
    • Valores normales: 12-17 g/dL
  • VCM (Volumen Corpuscular Medio): Tamaño promedio de los eritrocitos.
  • HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): Cantidad de hemoglobina en cada eritrocito de media.
    • Valores normales: 27-33 picogramos
  • CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media): Concentración de hemoglobina dentro de cada hematíe, es decir, cantidad en relación al volumen de la célula.
    • Valores normales: 33-37 g/dL
  • ADE (Amplitud de Distribución Eritrocitaria): Indica si hay mucha diferencia en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis).
  • Morfologías Anómalas: Si hay formas fuera de lo normal (anisocitosis, poiquilocitosis).
  • Reticulocitos: Porcentaje o valor absoluto de estas células precursoras de los eritrocitos. Indica el estado de la eritropoyesis medular.
    • Valores normales: 0,5-1,5%

Serie Blanca (Leucocitos)

  • Recuento de Leucocitos:
    • Valores normales: 6.000-10.000/mm³
  • Fórmula Leucocitaria: Porcentaje de cada tipo de leucocito (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos).

Serie Plaquetaria

  • Recuento de Plaquetas:
    • Valores normales: 150.000-300.000/mm³
  • Tiempos de Coagulación: Valoran diferentes fases de la hemostasia, lo que permite localizar una alteración que produce un déficit o un exceso de coagulación (hemorragias o trombosis).

Valores Normales del Hemograma: Resumen

  • Eritrocitos: 4.500.000 a 5.000.000 / mm³
  • Hemoglobina: 13 g/dL (hombres); 12 g/dL (mujeres)
  • Hematocrito: 36-50%
  • Leucocitos: 6.000 - 10.000 / mm³
  • Plaquetas: 150.000 - 300.000 / mm³

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