Fundamentos de la Práctica Clínica: Historia, Examen Físico y Hemograma Completo
Clasificado en Medicina y Ciencias de la salud
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Historia Clínica
La historia clínica es un documento fundamental que recopila la información de salud de un paciente. Se estructura en las siguientes secciones:
Interrogatorio (Anamnesis)
- Datos generales: Información básica del paciente.
- Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención médica.
- Antecedentes personales:
- Fisiológicos (hábitos, estilo de vida, etc.)
- Patológicos (enfermedades previas, cirugías, alergias, medicación actual, etc.)
- Antecedentes familiares: Enfermedades genéticas, transmisibles o de relevancia en la familia.
- Enfermedad actual: Descripción detallada de los síntomas (qué, dónde, cuánto, cuándo, evolución, signos asociados).
Exploración Física
Procedimiento realizado por el personal sanitario sobre el paciente para obtener signos clínicos.
Inspección General
- Datos generales: Edad aparente, sexo, nutrición, constitución.
- Anatómicas / Estáticas: Alteraciones esqueléticas, coloración de la piel.
- Funcionales: Movimientos respiratorios, latidos, convulsiones, temblores.
Actitud y Postura
- Activas
- Antialgicas (posiciones para aliviar el dolor)
- Por enfermedades específicas
- Movimientos espontáneos
- Estado general psíquico
- Impresión general
Palpación
- Técnicas: Palpación, presión, tacto digital.
Percusión
Auscultación
- Directa
- Indirecta
Olfación
- Aliento a acetona (diabéticos)
- Aliento fétido (hepáticos)
- Olor a sudor (brucelosis)
Lesiones Elementales Cutáneas
Clasificación de las lesiones de la piel:
Primitivas
- Máculas
- Pápulas
- Vesículas
- Pústulas
- Ronchas
- Nódulos
Secundarias
- Costra
- Escamas
- Úlceras
- Erosión
- Fisura
Exploraciones Complementarias
Pruebas adicionales para el diagnóstico y seguimiento:
- Hemograma
- Estudios endocrinos
- Bioquímica sanguínea
- Concentraciones plasmáticas de fármacos u otras sustancias
- Estudio de heces
- Estudio de orina
- Radiología y Ecografía
- Electrocardiograma (ECG)
- Pruebas de función respiratoria
Interpretación del Hemograma
El hemograma es un examen de sangre completo que evalúa los componentes celulares de la sangre.
Serie Roja (Eritrocitos)
- Eritrocitos (Hematíes): Cantidad de eritrocitos por unidad de volumen.
- Valores normales: 3,8-5,5 millones/mm³
- Hematocrito: Porcentaje del volumen sanguíneo ocupado por células (principalmente eritrocitos).
- Valores normales: 35-48%
- Hemoglobina: Cantidad de esta proteína por volumen.
- Valores normales: 12-17 g/dL
- VCM (Volumen Corpuscular Medio): Tamaño promedio de los eritrocitos.
- HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): Cantidad de hemoglobina en cada eritrocito de media.
- Valores normales: 27-33 picogramos
- CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media): Concentración de hemoglobina dentro de cada hematíe, es decir, cantidad en relación al volumen de la célula.
- Valores normales: 33-37 g/dL
- ADE (Amplitud de Distribución Eritrocitaria): Indica si hay mucha diferencia en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis).
- Morfologías Anómalas: Si hay formas fuera de lo normal (anisocitosis, poiquilocitosis).
- Reticulocitos: Porcentaje o valor absoluto de estas células precursoras de los eritrocitos. Indica el estado de la eritropoyesis medular.
- Valores normales: 0,5-1,5%
Serie Blanca (Leucocitos)
- Recuento de Leucocitos:
- Valores normales: 6.000-10.000/mm³
- Fórmula Leucocitaria: Porcentaje de cada tipo de leucocito (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos).
Serie Plaquetaria
- Recuento de Plaquetas:
- Valores normales: 150.000-300.000/mm³
- Tiempos de Coagulación: Valoran diferentes fases de la hemostasia, lo que permite localizar una alteración que produce un déficit o un exceso de coagulación (hemorragias o trombosis).
Valores Normales del Hemograma: Resumen
- Eritrocitos: 4.500.000 a 5.000.000 / mm³
- Hemoglobina: 13 g/dL (hombres); 12 g/dL (mujeres)
- Hematocrito: 36-50%
- Leucocitos: 6.000 - 10.000 / mm³
- Plaquetas: 150.000 - 300.000 / mm³