Fundamentos de la Práctica Clínica: Historia, Examen Físico y Hemograma Completo

Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental que recopila la información de salud de un paciente. Se estructura en las siguientes secciones:

Interrogatorio (Anamnesis)

• Datos generales: Información básica del paciente.
• Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención médica.
• Antecedentes personales:
  • Fisiológicos (hábitos, estilo de vida, etc.)
  • Patológicos (enfermedades previas, cirugías, alergias, medicación actual, etc.)
• Antecedentes familiares: Enfermedades genéticas, transmisibles o de relevancia en la familia.
• Enfermedad actual: Descripción detallada de los síntomas (qué, dónde, cuánto, cuándo, evolución, signos asociados).

Exploración Física

Procedimiento realizado por el personal sanitario sobre el paciente para obtener signos clínicos.

Inspección General

• Datos generales: Edad aparente, sexo, nutrición, constitución.
• Anatómicas / Estáticas: Alteraciones esqueléticas, coloración de la piel.
• Funcionales: Movimientos respiratorios, latidos, convulsiones, temblores.

Actitud y Postura

• Activas
• Antialgicas (posiciones para aliviar el dolor)
• Por enfermedades específicas
• Movimientos espontáneos
• Estado general psíquico
• Impresión general

Palpación

• Técnicas: Palpación, presión, tacto digital.

Percusión

Auscultación

• Directa
• Indirecta

Olfación

• Aliento a acetona (diabéticos)
• Aliento fétido (hepáticos)
• Olor a sudor (brucelosis)

Lesiones Elementales Cutáneas

Clasificación de las lesiones de la piel:

Primitivas

• Máculas
• Pápulas
• Vesículas
• Pústulas
• Ronchas
• Nódulos

Secundarias

• Costra
• Escamas
• Úlceras
• Erosión
• Fisura

Exploraciones Complementarias

Pruebas adicionales para el diagnóstico y seguimiento:

• Hemograma
• Estudios endocrinos
• Bioquímica sanguínea
• Concentraciones plasmáticas de fármacos u otras sustancias
• Estudio de heces
• Estudio de orina
• Radiología y Ecografía
• Electrocardiograma (ECG)
• Pruebas de función respiratoria

Interpretación del Hemograma

El hemograma es un examen de sangre completo que evalúa los componentes celulares de la sangre.

Serie Roja (Eritrocitos)

• Eritrocitos (Hematíes): Cantidad de eritrocitos por unidad de volumen.
  • Valores normales: 3,8-5,5 millones/mm³
• Hematocrito: Porcentaje del volumen sanguíneo ocupado por células (principalmente eritrocitos).
  • Valores normales: 35-48%
• Hemoglobina: Cantidad de esta proteína por volumen.
  • Valores normales: 12-17 g/dL
• VCM (Volumen Corpuscular Medio): Tamaño promedio de los eritrocitos.
• HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): Cantidad de hemoglobina en cada eritrocito de media.
  • Valores normales: 27-33 picogramos
• CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media): Concentración de hemoglobina dentro de cada hematíe, es decir, cantidad en relación al volumen de la célula.
  • Valores normales: 33-37 g/dL
• ADE (Amplitud de Distribución Eritrocitaria): Indica si hay mucha diferencia en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis).
• Morfologías Anómalas: Si hay formas fuera de lo normal (anisocitosis, poiquilocitosis).
• Reticulocitos: Porcentaje o valor absoluto de estas células precursoras de los eritrocitos. Indica el estado de la eritropoyesis medular.
  • Valores normales: 0,5-1,5%

Serie Blanca (Leucocitos)

• Recuento de Leucocitos:
  • Valores normales: 6.000-10.000/mm³
• Fórmula Leucocitaria: Porcentaje de cada tipo de leucocito (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos).

Serie Plaquetaria

• Recuento de Plaquetas:
  • Valores normales: 150.000-300.000/mm³
• Tiempos de Coagulación: Valoran diferentes fases de la hemostasia, lo que permite localizar una alteración que produce un déficit o un exceso de coagulación (hemorragias o trombosis).

Valores Normales del Hemograma: Resumen

• Eritrocitos: 4.500.000 a 5.000.000 / mm³
• Hemoglobina: 13 g/dL (hombres); 12 g/dL (mujeres)
• Hematocrito: 36-50%
• Leucocitos: 6.000 - 10.000 / mm³
• Plaquetas: 150.000 - 300.000 / mm³