Fundamentos de la Psiquiatría Clínica: Evaluación y Psicopatología

Salud Mental y Evaluación Psiquiátrica

Salud: completo bienestar físico, mental, social.

Salud Mental: componente de la salud general. Estado de bienestar que permite realizar el potencial, enfrentar dificultades, trabajar y contribuir.

Psiquiatría: saber sobre trastornos mentales, cualquiera sea su génesis, dilucidar su naturaleza, interpretar y terapéutica.

Relación Médico-Paciente

Devolver la salud, aliviar padecimientos, prevenir. Plano intelectual, técnico, afectivo y ético.

• Hipócrates (4): conocimiento, sabiduría, humanidad, probidad (ética).
• Laín Entralgo (3): saber ponerse en el lugar del otro, sentir con el otro y disposición a la ayuda.

Características de la Relación Médico-Paciente

• Relación interpersonal.
• Interpersonal especial (valor superior: salud).
• Interpersonal asimétrica.
• Instrumento (comunicación).
• Vínculo (empatía).
• Características personales del médico/paciente.
• Contrato médico/paciente.

Estructura de la Relación Médico-Paciente: 5 Momentos

• Momento Afectivo: sentimientos que vinculan al médico/paciente: empatía, benevolencia, neutralidad afectiva, transferencia, contratransferencia.
• Momento Cognoscitivo: búsqueda diagnóstica. Procesos intelectuales: análisis, síntesis, comparación.
• Momento Operativo: MBE (Medicina Basada en la Evidencia): 4 pasos: formular problema, búsqueda bibliográfica, crítica de la evidencia, administración fiel.
• Momento Social: rol del médico/paciente.
• Momento Ético: 5 deberes: servir, dignidad, mantener la vida, no hacer daño, confianza.

Evaluación Psiquiátrica

Objetivos

• Recolectar información.
• Relación emocional positiva.
• Justificar el plan.
• Retroalimentar al paciente.

Método

• Entrevista clínica.
• Observación de la conducta.
• Pruebas complementarias.

Entrevista Clínica Psiquiátrica: 4 Aspectos

• Función Básica.
• Técnica de Entrevista: Flujo Comunicacional y Destreza Comunicacional.
  • Flujo Comunicacional: Apertura, Exploración del Problema, Cierre.
    • Apertura: saludo, preguntas abiertas, explicar finalidad.
    • Exploración del Problema: preocupación central del paciente, prioridad del problema, hilo narrativo, expresiones ambiguas, resumir contenido, transiciones.
    • Cierre: devolver información al paciente, resolver dudas, instrucciones claras, despedir.
  • Destreza Comunicacional: de facilitación, interpersonal y respuesta del paciente.
    • Facilitación: contacto visual, postura, no verbal, silencio.
    • Interpersonal: empatía, respeto, apoyo, preguntas breves, no jergas médicas, no repeticiones, alianza (nosotros).
    • Respuestas del Paciente: entrega abiertamente información, expresa preocupación con confianza, muestra relajación/comodidad, involucrado/interesado en la entrevista.
• Contenido y Formato: Herramientas = Historia Clínica.
  • Historia Clínica: anamnesis, examen físico, examen mental, exámenes complementarios, diagnóstico, tratamiento.
    • Anamnesis: enfermedad actual (por qué viene, análisis de la demanda y síntomas), historia personal (quién es), historia sociofamiliar (contexto familiar/social actual y pasado).
    • Examen Físico: morbilidad mayor en pacientes psiquiátricos.
    • Examen Mental: 3 fuentes (relato, observación de la conducta, pruebas psicológicas).
      • Aspecto General: apariencia general y relación médico/paciente.
      • Aspecto de la Conciencia: vigilia (memoria, atención, orientación), atención (observación de la conducta, cuenta regresiva, resta seriada, prueba de ceros de Valdizán), orientación (tiempo, espacio), conciencia.
      • Aspecto Cognitivo: lenguaje (observación de la conducta, dictado, escritura, datos de la anamnesis), pensamiento (anamnesis, observación de la conducta), inteligencia (datos de la anamnesis, refranes, semejanzas, vocabulario), memoria (de fijación: prueba de dígitos, recuerdo de nombres; de evocación: historia de vida/familiar), percepción (datos de la anamnesis, observación de la conducta).
      • Aspectos Volitivos y Motores (Actividad Voluntaria): Historia de Vida.
      • Aspectos Afectivos: anamnesis y observación de la conducta.
      • Tendencias Vitales: cómo afecta la enfermedad al sueño, hambre, sexo, conservación vital.

Afectividad

Definición

Experiencias evaluativas que definen la vida emocional.

Características

• Subjetividad: única en cada persona.
• Trascendencia: perdura a lo largo de la vida.
• Comunicatividad: influencia en la comunicación: contenido, forma y modo.
• Polaridad: positiva, negativa.

Dimensiones

• Impresión: subjetiva.
• Expresión: fisiológica/somática.
• Actuación: observable.
• Cognición: simbólico.

Alteraciones

• Tristeza patológica: depresión, desproporción respuesta/estímulo, síntomas acusados, cognitivo (pensamientos negativos).
• Alegría patológica: manía. No adecuada a la realidad. No tiene causa. Disminución del juicio. Irritable al ser contrariado.
• Ansiedad: reacción de alerta ante amenaza. Sensorial (síntoma localizado) y vital (difuso).
• Inadecuación afectiva: no concordancia entre el tono emocional y el pensamiento/lenguaje.
• Labilidad emocional/afectiva: cambios súbitos. Emociones variantes, cortas, no adecuadas. No se controlan ni regulan: depresión, ansiedad.
• Ambivalencia (ambitimia): simultaneidad de opuestos, misma intensidad y objeto.
• Incontinencia: falta de control en la expresión. Emociones exageradas/rápidas.
• Indiferencia: ante una situación por disociación entre emoción/acontecimiento.
• Rigidez: mudez de la afectividad. Apenas experimenta sensaciones.
• Alexitimia: falta de palabras. Incapacidad para expresar afecto con palabras.
• Intensidad:
  • Hiperexcitabilidad: respuesta > estímulo. Depresión, ansiedad.
  • Estupor emocional: incapacidad breve/transitoria para experimentar afecto: trauma.
  • Apatía: incapacidad prolongada, permanente para experimentar afecto: esquizofrenia.
  • Estupidez afectiva: incapacidad prolongada y permanente para sentir sentimientos valorativamente superiores: personalidad antisocial.
• Regulación:
  • Espontaneidad anormal (distimia): duración variable sin relación con factores externos: depresión y bipolar.
  • Diatésis explosiva: estallido de cólera, pierde capacidad para controlar emociones/conducta: epilepsia.
• Calidad:
  • Sentimiento de anafectividad: subjetiva, no sentir emociones: despersonalización, depresión, ansiedad.
  • Proyección afectiva morbosa: proyecta en los demás estados afectivos: esquizofrenia.

Percepción

Definición

Integración de mensajes sensoriales en esquemas de conocimiento. Organiza sensaciones, interpreta y completa con recuerdos.

Componentes

• Receptor (aferente).
• Cognitivo (simbólico).
• Afectivo (tono).
• Eferente.

Alteraciones

• Agnosia: no integración de sensaciones con otros datos.
• Convicción corporal sin sensación: convicción anormal.
• Intensidad:
  • Hiperestesias: aumento de la percepción a un estímulo: epilepsia, alucinógenos, cannabis.
  • Hipoestesias: disminución de la percepción a un estímulo: depresión, delirio, agotamiento grave.
  • Anestesias: abolición de la sensibilidad al dolor (analgesia): combate.
• Cualidad: distorsiones visuales por tóxicos (xantopsia: amarillo, cloropsia: verde).
• Asociación anormal de sensaciones:
  • Sinestesia: audición coloreada, otro órgano sensorial diferente. NO CAMPO.
  • Sensaciones simultáneas anormales: el paciente siente dolor en el corazón cuando le toman el pulso.
• Percepción alterada del tamaño y forma: micropsia (tamaño), macropsia, metamorfopsia (forma), dismegalopsia.
• Pseudopercepciones:
  • Alucinación: percibir objeto en ausencia de estímulo, sin objeto: escucha voces.
  • Ilusión: objeto existe, percibido erróneamente: ver un arbusto por un hombre.
  • Pareidolia: ver figuras en las nubes. Desplaza lo real a un segundo plano de conciencia, no es real.
• Percepción de los sentidos: percibir objetos que no existen o que existen pero con apariencia impropia.
  • Vista: imagen eidética (a voluntad), visión fantástica (creación con ojo cerrado).
  • Oído: alucinación funcional (ruido del caño) y alucinaciones verbales (voces que dialogan).
  • Gusto/Olfato: anosmia psicógena (pierde el olfato, luego recupera), alucinaciones olfativas.
  • Sensibilidad: cenestesia (alucinación en el propio organismo: vientre eléctrico), quinestésica.
• Fallo funcional perceptivo: amaurosis (ceguera), anacusia (sordera), anosmia (olfato), ageusia (gusto). Heautometamorfopsia: percepción alterada del propio cuerpo.

Pensamiento

Definición

Establecer conexiones entre ideas por lógica/afectos.

Tipos

• Racional (conceptual).
• Mágico (apariencia).
• Religioso (jerarquía).

Alteraciones

• Curso: dirección, cantidad, velocidad, fluidez. Se objetiva.
• Contenido: tema y contenido afectivo del discurso. Ideas, creencias.
• Proceso: forma de expresar el pensamiento.

Curso

• Asociación: pérdida, idiosincrática (premisa factible, no conclusión), tangencialidad (hacia el fin previsto), circunstancialidad (sin número de detalles), perseveración (repite palabras), bloqueo (interrumpe idea), interceptación (interrumpe bruscamente por delirio, negativismo, alucinación), pensamiento en tropel (múltiples pensamientos), disgregación (incoherencia, pérdida concepto-meta), pararrespuesta/parafasia (respuesta sin relación a la pregunta), neologismo (palabra inexistente), fuga de ideas, ecolalia (repite palabra/sílabas al interlocutor), concretismo (no concepto abstracto), circunstancialidad (detallismo, no pierde el fin), pensamiento perseverativo (repite temas, frases, se queda 'pegado'), pensamiento pobre/restringido (escasa idea).

Contenido

• Cuantitativo: urgencia (abunda ideas, necesita hablar), restricción del pensamiento/alogia (dificultad para pensar).
• Cualitativo: idea delirante/delusión (idea falsa pero convencido de su realidad: persecución, daño, grandeza, nihilista), idea obsesiva (ideas intrusivas, opone resistencia, egodistónico, lo controla con rituales), ideas hipocondríacas, idea sobrevalorada (carga afectiva importante, emocional > racional), idea fija (como obsesión pero no la siente extraña).

Proceso

• Taquipsia (velocidad del curso).
• Bradipsiquia (velocidad del curso).
• Inhibición del pensamiento (enlentecimiento en depresión).
• Estupor depresivo.
• Prolijo (aumento de palabras/detalles).
• Embrollado (carece de unidad, desorganización secundaria a compromiso de conciencia).
• Disgregado (carece de unidad pero conciencia preservada).

Forma

• Fantástico (exagera vida imaginaria, relata hechos de su fantasía como si fueran verdaderos).
• Adjudicación de significación distinta (palabras/hechos con significado distinto del habitual).
• Enajenación (lectura, robo, publicación del pensamiento, telepatía).
• Bloqueo (el curso se interrumpe, 'aborta al vacío').

Lenguaje

Mutismo: ausencia de lenguaje.

Trastornos

• Ritmo.
• Iterativos.
• De la Significación.
• Neurológicos.

Ritmo

• Bradifasia (enlentecimiento).
• Taquifasia (aceleración de la emisión del lenguaje).
• Verborrea (logorrea/taquilalia: aumento de la productividad sobre un tema).
• Aumento de la latencia de respuesta (tiempo entre pregunta y respuesta).
• Presión del hablar (cantidad de lenguaje espontáneo).
• Disfemia/Espasmofemia (tartamudez).
• Parafemia (balbuceo neurótico).

Iterativos/Estereotipias Verbales

• Ecolalia (repetición irrelevante del interlocutor).
• Metalalia (repetición de otro que no es el interlocutor).
• Palilalia (última palabra de la oración).
• Logoclonia (repetición compulsiva de sílabas al medio/fin: 'cuando ando-ando').
• Verbigeración (repetición de vocablo/frase corta).
• Coprolalia (palabras obscenas).

Significación

• Neologismo (inventadas).
• Paralogismo (significado diferente).
• Glosomanía (neologismo acumulado).
• Glosolalia (criptolalia: lenguaje propio con sentido para el paciente).
• Parapragmatismo (desorden verbal).
• Ensalada de palabras.

Memoria

Definición

Procesos mediante los cuales se almacena, transforma, elabora y recupera información.

Fases

• Fijación/Memorización.
• Conservación/Almacenamiento.
• Evocación/Rememoración.

Alteraciones

• Amnesia/Hipoamnesia: pérdida de memoria.
• Amnesia de fijación: experiencias recientes.
• Amnesia de evocación: experiencias pasadas.
• Amnesia lacunar: trozos del pasado sin relación.
• Selectiva: relación emocional.
• Parcial o total.
• Reversible.
• Permanente y progresiva.
• Alomnesia/Ilusión del recuerdo: distorsión de recuerdos que sí ocurrieron.
• Paramnesia/Alucinación del recuerdo: hechos que no ocurrieron.
• Déjà vu: experiencia de novedad.
• Jamais vu: experiencia de novedad ya vivida.

Conciencia

Definición

Aprehensión del mundo.

Alteraciones

• Estrechamiento de la conciencia: reducción cuantitativa y cualitativa. Toma nota de algunos aspectos de la realidad y hace abstracción de otros: hipnótico, histeria, estrés.
• Entorpecimiento: reducción cuantitativa, pérdida de lucidez y vigilia. Umbral de estímulo mayor: embotamiento, somnolencia, coma, sopor.
• Anublamiento: entorpecimiento + contenido anormal.
• Oniroide: ensoñación, pasivo.
• Crepuscular: comportamiento automático, no recuerda posteriormente.
• Delirium: oscilante + compromiso cognitivo global, alucinaciones.
• Confusión mental o amencia: desorganización de la conducta, síndrome de ruina de la configuración.
• Estado parasómnico: entorpecimiento + estupor.

Alteración del Yo

• Anosognosia: no conciencia de la enfermedad.
• Miembro fantasma.
• Asomatognosia: no reconoce partes de su cuerpo.

Orientación

Definición

Ubicarse en tiempo, lugar, espacio.

Alteraciones

• Desorientación confusa: secundaria a compromiso de conciencia.
• Amnésica: secundaria a compromiso de memoria.
• Apática: secundaria a trastorno afectivo.
• Delusiva: secundaria a trastorno del pensamiento.
• Absurda: secundaria a ruina de la configuración.

Atención

Definición

Direccionalidad y selectividad de los procesos mentales.

Propiedades

• Umbral: magnitud para despertar la atención.
• Campo: número de estímulos simultáneos.
• Foco: estímulo dirigido.
• Tenacidad: mantener la atención sin fatiga.
• Flexibilidad: pasar de un estímulo a otro.
• Curso: a lo largo de la tarea.
• Agudeza: captar estímulo legible/inteligible.

Alteraciones

• Hiperprosexia: aumento cuantitativo, disminución cualitativa: TDAH.
• Hipoprosexia: lo opuesto: depresión.
• Indiferencia anormal: falta de disposición a interesarse en acontecimientos, estímulos ineficaces: esquizofrenia.
• Perplejidad anormal: alteración de la agudeza.
• Abulia: pérdida de iniciativa, objetivos: depresión.
• Actos impulsivos: obvia la fase deliberativa del acto voluntario, insensato o sistemático (manía).
• Estupor: pérdida momentánea de la actividad motora: melancólico, catatónico, histérico, reactivo, maníaco, letárgico.
• Iteración: repetición inmotivada, rítmica, episódica.
• Tics motores: movimientos repentinos, repetitivos, involuntarios.
• Estereotipia: catatónico.

Esquizofrenia

Definición

Insidioso, crónico, progresivo, clínica heterogénea, no patognomónico.

Epidemiología

• Disminución de la plasticidad cerebral.
• 50% > deterioro funcional y discapacidad permanente.
• 47% recaída e incremento de síntomas negativos.
• Riesgo de ser esquizofrénico es 1%.
• Mayor en varones.
• Edad de inicio: adolescencia y adultez temprana.
• Insidioso.
• Riesgo suicida.

Morbilidad/Mortalidad

• Más que en población general.
• Expectativa de vida 20% menor que población normal.
• Nacimiento en 1° semestre, infección vírica de la madre, complicaciones obstétricas.

Fisiopatología

• Genética: antecedentes familiares, gemelo monocigoto. Herencia poligénica de penetrancia incompleta.
• Morfológico: Ganglios Basales, Sistema Límbico y Córtex Frontal.
  • Ganglios Basales: movimientos extraños, trastornos neurológicos, síntomas psicóticos, antipsicóticos atípicos.
  • Sistema Límbico: cambio estructural (encéfalo, hipotálamo) en TAC/RM. Disminución de volumen/área. Pérdida de tejido, disminución de células, disminución de sustancia blanca, cavum septi pellucidi.
  • Lóbulo Frontal: disminución de la utilización de glucosa y flujo sanguíneo. Respuesta paradójica.
• Neuroquímico:
  • Modelo Dopaminérgico: hiperactivación de vías dopaminérgicas. Terapia bloquea receptores dopaminérgicos. Agonistas dopaminérgicos (anfetamina, L-dopa, metilfenidato) agravan el cuadro. Hipofunción del lóbulo frontal (Mesulam). Desregulación de vías dopaminérgicas cortical y mesolímbica (Davis). Lesión área prefrontal dorsolateral = hipofunción vía dopaminérgica mesocortical.
  • Aumento de la densidad de receptores dopamina D2 y D1 por hiperfunción dopaminérgica en el Sistema Límbico: Síntomas Positivos.
  • Hipofrontalidad (disminución del flujo sanguíneo en prefrontal) = hipofunción dopaminérgica en Córtex Prefrontal = Síntomas Negativos.
  • Modelo Hipofunción Receptores NMDA Glutamatérgicos: efectos psicoticomiméticos de fenciclidina mediada por receptores NMDA. Genes de susceptibilidad de vías glutamatérgicas (G72, NRG1, GRIA4). En esquizofrenia, disminución de la transmisión glutamatérgica. Si disminuye glutamato = aumenta liberación de dopamina.

Clínica

• Síntomas Positivos: delirio, alucinación, conducta extraña, desorganización, paralogismo.
• Síntomas Negativos: abulia, anhedonia, alogia, amotivación, apagamiento afectivo. Falla en atención, memoria, ejecución, fluencia verbal.

Fases Diagnósticas

• Fase Prodrómica: rasgos tempranos de la enfermedad. Síntomas negativos o cambio de conducta.
• Fase Activa: síntomas típicos y psicóticos.
• Fase Residual: síntomas negativos, cognitivos y atenuados.

Criterios Diagnósticos

• Síntomas característicos: 2 o más por 1 mes. Al menos 1 de estos en fase activa (delusión, alucinación, discurso desorganizado, catatonia, síntoma negativo).
• Deterioro de la capacidad adaptativa.
• Duración: 6 meses.

Indicadores de Pronóstico

• Buen Pronóstico: inicio tardío, agudo, buena adaptación social, sexual, síntomas positivos.
• Mal Pronóstico: inicio temprano, insidioso, escasa adaptación, antecedentes de esquizofrenia, síntomas negativos.

Trastornos del Estado de Ánimo

Definición

Cambio del estado de ánimo. Recurrente y recuperación completa. Síntomas sintónicos y de vitalidad.

Depresión Unipolar

• Prevalencia 17%.
• Mujeres > Varones 2:1.
• 25-35 años.
• SELVA (?).
• Adolescentes con alto riesgo de suicidio y peor función psicosocial.
• Geriátrica.

Depresión

Trastorno crónico, recurrente e incapacitante. Estudio NIMH de síntomas por 12 años (59%).

• Curso Natural: 40% recuperan, 20% distimia/recuperación parcial, 40% permanece deprimido.
• Riesgo de Recurrencia: 50% después del 1° episodio, 90% después del 3° episodio.
• Deterioro Funcional Significativo: 87%.
• Hospitalizados: 33%, Apoplejía: 47%.
• Riesgo Suicida: 15%. Por cada suicidio existen 20 intentos. Hombres lo logran 4:1.
• 2ª Causa de Discapacidad en 2020.

Trastorno Bipolar

• Prevalencia igual en ambos sexos.
• TB 2 > mujeres.
• Manifestación atípica.

Etiología

• Neurobiológico (genético, neuroquímico, hormonal).
• Psicosocial.

Neurobiológico

• Genético: depresivos unipolares = tipo familiar (genéticamente heterogéneos). Aumento del riesgo con aumento de la consanguinidad.
• Bioquímico:
  • Hipótesis Monoaminérgica: depresión (disminución de aminas), manía (aumento de aminas), bloqueo transporte 5HT y NE.
  • Hipótesis Noradrenérgica: déficit Na+. Tricíclicos inhiben recaptación. IMAOs inhiben degradación.
  • Hipótesis Serotoninérgica: reserpina, 5HT.
  • Hipótesis Hipersensibilidad Receptores: no hay relación, hipersensibilidad receptores sinápticos.
  • Hipótesis Integrativa: desbalance interrelación, desregulación sensibilidad diversos receptores = cascada intraneuronal, hormonas eje HHA, tiroidea.
• Neurotransmisores: Noradrenalina (apatía, disminución del interés), Serotonina (tensión, irritabilidad), Dopamina (anhedonia). Cascadas Bioquímicas de mensajeros IC: PG, AMPc, Ca++, Proteínas fosforiladas.
  • Vías controladas por 2º mensajeros acopladas a receptor y vías controladas por receptores que interactúan con proteína tirosina quinasa.
• Eje HHA: hipotálamo (CRH/cRF), hipófisis (ACTH), Médula adrenal (cortisol).
• Efectos Adversos Glucocorticoides en Hipocampo: atrofia reversible, neurotoxicidad.
• Estrés y Plasticidad: hipercortisolemia provoca atrofia neuronal. Inhibe neurogénesis. Bloquea recaptación de glutamato = atrofia y muerte neuronal en hipocampo. BDNF protege neuronas del estrés.

Aspectos Cognitivos de la Depresión

• Errores Sistemáticos del Pensamiento: inferencia arbitraria, generalización excesiva.
• Pensamientos Característicos: recuerdos negativos selectivos, sesgo negativo, descalificación de experiencias positivas.
• Tríada Cognitiva de Beck: expectativas negativas del ambiente, visión negativa de uno mismo, expectativa negativa del futuro.

Trastornos del Estado de Ánimo (TEA)

• Primarios:
  • Unipolares: Depresivo Mayor, Depresivo Recurrente, Distimia.
  • Bipolares: Maníaco (Hipo), Bipolar, Ciclotímico.
• Secundarios.

Diagnóstico

Trastorno Depresivo Mayor

• 5 o más síntomas por 2 semanas y al menos 1 es ánimo depresivo o pérdida de interés/placer (anhedonia): aumento/disminución del apetito, aumento/disminución del sueño, lentificación, fatiga, sentimiento de inutilidad/culpa, disminución de la capacidad para pensar/concentrarse, idea suicida.
• Malestar clínico significativo o deterioro social. Episodio no atribuible a factores fisiológicos o sustancia.

Episodio Depresivo

• Síntomas típicos (humor depresivo, anhedonia, cansancio exagerado), duración al menos 2 semanas.

Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

• Ánimo deprimido mínimo 2 años o mínimo 2 síntomas: apetito, sueño, fatiga, baja autoestima, concentración, desesperanza.

Trastorno Bipolar 1

• Al menos 1 episodio maníaco.

Trastorno Bipolar 2

• Al menos 1 episodio hipomaníaco y 1 episodio depresivo mayor. NUNCA episodio maníaco.

Trastorno Ciclotímico

• Al menos 2 años. Síntomas no cumplen episodio hipomaníaco ni depresivo mayor. Mínimo 2 meses.

Trauma

Generalidades

• Estigma Social: marginación (cosificación).
• Alostasis: el cuerpo se adapta frente a lo que ha pasado.
• Estrés Oxidativo: reacción por miedo: apoptosis.

Fisiopatología

• Cortisol: Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal libera Cortisol ante estrés = Feedback negativo = estado basal.
• Buen Cuidado: demetilación NR3C1 = aumento de receptores glucocorticoides.
• Mal Cuidado: hipermetilación NR3C1 = disminución de receptores glucocorticoides = estrés prolongado.
• Hiperactivación del Eje = Ansiedad.
• Amígdala = Respuesta instintiva (prototípicas). Lucha, Huida.
• Neurodesarrollo/Vulnerabilidad: Hipocampo (3-5 años), Amígdala (10-11 años), CPF (Corteza Prefrontal) (13-16 años).
• Trauma Temprano: Fenotipo Vulnerable (disminución de plasticidad, inhibición del miedo, aumento de inflamación).
• Modelo Diátesis-Estrés: Factores distales + intermedios + proximales.
• Córtex Paralímbico/Hipocampo: Percepción Emocional (PPL alike?).
• Córtex Ventrolateral/Medial: Disregulación = Emoción Extrema.
• Córtex Prefrontal = Interacción Humana.
• Córtex Prefrontal Ventromedial/Sistema Límbico/Hipotálamo + Córtex Cingulada Anterior/Amígdala: Regulan Núcleo Cerebral Monoaminérgico.
• Engranaje Mnésico: patrones de sueño y melatonina.

ACES (Adverse Childhood Experiences)

Felliti.

• Abuso (físico, emocional, sexual).
• Negligencia (física, emocional).
• Hogar Disfuncional (enfermedad mental, familiar en cárcel, violencia a la madre, drogas, divorcio).

Consecuencias de ACES

• 1. Muerte Temprana.
• 2. Discapacidad Social.
• 3. Comportamientos de Riesgo.
• 4. Deterioro Social/Emocional.
• 5. Alteraciones del Neurodesarrollo.
• 6. Experiencias Adversas en la Infancia.
• 7. Condiciones Sociales.
• 8. Trauma Generacional.

4 o más ACES = Enfermedad (osteoporosis, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular).

Clínica

• Parcial (Evitación + Reexperimentación + Hiperactivación) = TEPT Subclínico.
• Evitación + Reexperimentación + Hiperarousal (sentir amenaza actual) = TEPT.
• Evitación + Reexperimentación + Hiperarousal + Desregulación Afectiva + Autoconcepto Negativo Persistente + Relaciones Interpersonales Difíciles = TEPT Complejo.

• Trastorno de Adaptación: respuesta emocional desadaptativa a un estresor psicosocial identificable. Angustia y deterioro funcional diario. Desregulación Circadiana (sueño, hipervigilancia e hiperarousal, disminución cognitiva y de memoria, aumento respuesta inflamatoria). Duración < 3 semanas o 1 mes.
• Reacción al Estrés Agudo: respuesta normal a un factor estresante. Síntomas transitorios (desorientación, falta de respuesta - estupor, hipervigilancia).

Modelo Cascada de Defensa

Si está al medio = inmovilidad tónica.

• SGPA Dorsolateral: hiperactivación/hipervigilancia. Lucha-retirada. Endocanabinoides. Simpática. Entorno.
• SGPA Ventrolateral: despersonalización/desrealización. Embotamiento afectivo. Receptores kappa/mu. Parasimpática. Nosotros.

• Precúneo: pensamiento autorreferencial e imagen de uno mismo.
• Ínsula Anterior: base de los sentimientos subjetivos del cuerpo. Ínsula (sentimientos) y Cingulado (motivaciones).
• TEPT Disociativo: aumento córtex cingulada anterior, córtex prefrontal medial; disminución amígdala, ínsula anterior derecha.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Epidemiología

• Adolescencia.
• Aumento de la anorexia.

Etiología

• Factores Perpetuantes: disminución de peso, dieta anormal, malnutrición, cambio psicológico.
• Factores Biológicos:
  • Genético: aumento anorexia (70%). Altera circuito recompensa, ínsula, receptores 5HT, D2, leptina, grelina. Antecedentes Familiares.
  • Neurobiológico: disminución volumen cortical, hipotálamo, cuerpo restiforme. Aumento ínsula, corteza orbitofrontal.
• Factores Psicológicos:
  • Anorexia: perfeccionismo, control de la impulsividad.
  • Bulimia/Atracón: impulsividad, incapaz de retrasar la recompensa.
• Ambiental (cultural, social, familiar): trauma infantil, comentarios despectivos sobre el cuerpo, sobrealimentación familiar, contexto cultural.

Clasificación

• Anorexia.
• Bulimia.
• Trastorno por Atracones.
• TERIA.

Clínica

• Anorexia: IMC < 20, ayuno, dieta, ejercicio. 3 meses.
• Bulimia: IMC > 25, atracones, conducta compensatoria (laxantes, insulina, diuréticos, vómitos). 3 meses.

Mortalidad

• Aumenta si IMC < 12.
• Causas: fallo multiorgánico, paro cardíaco.
• 50% conducta suicida.

Factores Asociados

• Alta médica prematura.
• Múltiples hospitalizaciones.
• Aumento de la prolongación del trastorno.

Trastorno por Atracones

• Comer gran cantidad de comida en corto tiempo. Falta de control.
• Clínica: comer sin hambre, comer solo, NO CONDUCTA COMPENSATORIA. Recurrente (1 día/semana durante 3 meses), grave (> 8 episodios/semana). IMC > 40. Adultos.
• Complicaciones: obesidad, alteraciones metabólicas.

Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos (TERIA)

• Niños, Varones > Mujeres, TEA, TDAH, ansioso.
• No alteración de la imagen corporal.
• Percentil por debajo.
• Selección y evitación de alimentos.
• Clínica: aumento de peso y crecimiento estancado. Pérdida de peso significativa.

Complicaciones

• Anorexia: densidad ósea (fracturas), bradicardia (hipotensión), anemia, uñas quebradizas, desnutrición.
• Bulimia: arritmias, alteraciones hidroelectrolíticas, ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico), caries, gingivitis, Signo de Russell.

Comorbilidades con Otras Enfermedades

• Todas con ansiedad.

Criterios de Hospitalización

• IMC < 14/12.
• Pérdida de peso 1 kg/semana.
• Ingesta diaria < 1000 kcal.
• Inestabilidad hemodinámica.
• PA postural > 10 mmHg al pararse.
• Intento de suicidio.
• Autolesión.

Tratamiento

• Multidisciplinario.
• Evitar Síndrome de Realimentación.
• 1400-2000 kcal/día.
• Objetivo: 0.5-1 kg/semana.

Síndrome de Realimentación

• Edema.
• Falla cardíaca/respiratoria.
• Gastrointestinal.
• Delirio.

Tratamiento Psicológico

• Terapia Cognitivo Conductual (TCC) (adultos).
• Terapia Basada en la Familia (FBT) (adolescentes).

Tratamiento Farmacológico

• Si trastorno mental concurrente: ISRS (fluoxetina), olanzapina.
• Trastorno por Atracones: topiramato, lisdexanfetamina.

Tamizaje

• SCOFF: (Sick, Control, One stone, Fat, Food). 2 o más indica posible TCA.
• EDS-PC: 2 o más es positiva.

Trastornos de Ansiedad

Miedo (amenaza), Estrés (alerta), Ansiedad (conflicto).

Ansiedad

• Normal: psicológica, duración limitada, intensidad leve.
• Patológica: corporal, alta y duradera, reacción desproporcionada, aumento intensidad y duración.
• Miedo: reacción normal ante peligro. Si objeto. No conflictiva.
• Ansiedad: reacción anticipada ante amenaza. No objeto.

Neurobiología de la Ansiedad

(Amígdala, Locus Cerúleo, Tálamo, Hipotálamo, Sustancia Gris, Hipocampo, Córtex Frontal).

• Striatum: huir/atacar.
• Núcleo Parabranquial: aumento Frecuencia Respiratoria.
• Núcleo Lateral Hipotalámico: SNS.
• Locus Cerúleo: aumento Noradrenalina, Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca.
• Región Gris: congelamiento.
• Núcleo Dorsal del Vago: SNP, disminución Frecuencia Cardíaca.
• Núcleo Trigémino: expresión facial miedo/ansiedad.

Etiopatogenia

• Hiperactividad Adrenérgica: aumento Noradrenalina, hipersensibilidad receptores beta-adrenérgicos, GABA, lactato, CO2.
• Disfunción Serotoninérgica: hipersensibilidad 5HT, disminución serotonina LCR.
• Disfunción Dopaminérgica: aumento dopaminérgico en TOC, disminución dopaminérgico en fobia social.
• Hiperactividad del FCR.
• Hipersensibilidad Receptores Colecistoquinina.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Exceso de preocupación (expectación aprensiva). Surge espontánea e independiente de una situación particular. Crisis inesperadas y emocionales.

• Factores de Riesgo: antecedentes, estrés, mujer, trauma.
• Diagnóstico: mínimo 6 meses. PET-SPECT (aumento flujo y metabolismo en ansiedad leve, disminución vasoconstricción en severa). Hiperventilación, bajo flujo. Polisomnografía (aumento latencia sueño, etapas 1 y 2, disminución sueño lento, REM, tiempo total).

Trastorno de Pánico

10-15 minutos hasta 30-60 minutos. Asociado a enfermedades (hipertiroidismo, feocromocitoma).

Fobias

Temor excesivo, persistente, irracional a un objeto. Estímulo fóbico (situación). Desproporcionada, irracional, tendencia a la evitación.

Fobia Social

• Generalizada (muchas situaciones sociales), no generalizada (1: hablar en público).
• Trastorno de ansiedad más común.
• Mujeres > Varones 4:1.

Agorafobia

Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones (transporte, multitud, almacén, ascensor, locales), buscan huir. Mujeres > Varones.

Tratamiento

• Antidepresivos: ISRS, ADT.
• Benzodiacepinas.
• Terapia Cognitivo Conductual.

TOC (Trastorno Obsesivo-Compulsivo)

Compulsión. Egodistónico.

• Tratamiento: Ansiolítico (Benzodiacepina), Antidepresivo (Paroxetina, Sertralina, Venlafaxina), Cognitivo Conductual, EMDR (DRMO), Desensibilización.