Gestión Documental en Servicios de Emergencia Médica

Clasificación de Situaciones Clínicas y Códigos de Incidente

• 3.31: Intento de suicidio
• 3.32: Inconsciente
• 3.33: Con disnea aguda
• 3.34: Intoxicado

Sistema de Identificación de Pacientes (CIP)

El CIP se genera a partir de las primeras dos letras de ambos apellidos, seguido de un dígito para el sexo (0 para hombre, 1 para mujer), la fecha de nacimiento al revés (AAMMDD) y un terminal del enunciado.

Ejemplo: Gabriela Jiménez Vargas, nacida el 13/05/2008, tendría un CIP como JIVA1080513 + terminal (001-008).

Datos Administrativos Esenciales

Para una gestión eficiente de los servicios de emergencia, es crucial registrar los siguientes datos administrativos:

• Códigos de la dotación, de la unidad asistencial y de servicio.
• Fechas y horas de la emergencia:
  • Hora de activación: cuando se recibe el aviso.
  • Hora de salida de la base.
  • Hora de llegada al lugar del incidente.
  • Hora de salida desde el lugar del incidente hacia el hospital.
  • Hora de finalización del servicio.
• Lugar del suceso.
• Datos de la transferencia: hospital y médico responsable.
• Número de identificación de otros servicios que hayan colaborado.
• Nombre y firma de los TES (Técnicos en Emergencias Sanitarias) de la dotación.

Documentos Médicos Fundamentales

La documentación médica es vital para el seguimiento y la continuidad asistencial del paciente. Incluye:

• Informe de urgencias.
• Hoja de anamnesis y exploración física.
• Hoja de curso clínico o de evolución médica.
• Hoja de prescripción de medicación.
• Informe de exploraciones complementarias.
• Informe quirúrgico.
• Informe de anestesia.
• Informe de necropsia.
• Impreso de consentimiento.
• Impreso de alta voluntaria.
• Informe de alta médica.

Documentos de Enfermería

Los documentos de enfermería registran los diagnósticos, atenciones y cuidados prestados por el personal de enfermería. Los más importantes son:

• Hoja de ingreso y valoración de enfermería. Datos de interés:
  • Medicación habitual.
  • Hábitos alimentarios y de eliminación.
  • Aspectos sociales, religiosos, etc.
• Hoja de planificación de los cuidados de enfermería y de su evolución.
• Gráfica de signos vitales.
• Hoja de medicación.
• Informe de alta de enfermería:
  • Evolución del paciente durante la estancia.
  • Atención de enfermería que necesitará al salir del hospital.
  • Recomendaciones de educación sanitaria adecuadas.

Datos de Afiliación del Paciente

Es fundamental recopilar la siguiente información de afiliación del paciente:

• Nombre y apellidos.
• Domicilio y teléfono.
• Edad y sexo.
• Número de NIF (Número de Identificación Fiscal).
• Número de la tarjeta sanitaria o de la póliza de seguro.
• Si en el suceso están implicados vehículos de motor, se anota el nombre de la compañía aseguradora.

Glosario de Términos Clave

Historia clínica:

Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Hoja de ruta:

Documento interno en el que se lleva un registro de tiempos y distancias para todos los servicios realizados.

Check-list:

Documento en el que se deja constancia diariamente de que se ha realizado la revisión del material sanitario y de los equipos de la ambulancia.

Libro de reclamaciones:

Documento que se debe facilitar a las personas usuarias que lo soliciten, para que puedan formular una reclamación sobre el servicio.