Gestión de la Historia Clínica y Documentación Sanitaria en Atención Primaria

Características de la Historia Clínica en Atención Primaria

• Recoge datos de salud a lo largo del tiempo.
• Recoge la historia familiar.
• Está diseñada para incluir actividades de prevención y promoción de la salud.
• Poseen gran importancia los factores sociales.

Asignación del Número de Historia Clínica

El Servicio de Admisión es el encargado de asignar el número de historia clínica. Este número se asigna cuando los pacientes acuden a consultas externas o cuando se produce un ingreso hospitalario. Es importante destacar que no se les asigna a los recién nacidos sanos ni a los pacientes asistidos en urgencias que no resultan hospitalizados.

Documentación de la Historia Clínica

Documentos que rellena específicamente el personal de enfermería:

• Hojas de gráficas.
• Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Hoja de control de tratamiento.

Gestión del Archivo Clínico

El Archivo Central es una sección perteneciente al Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Existen dos tipos principales de archivo:

• Archivo activo: Se custodia la historia clínica hasta los 5 años, teniendo en cuenta el último contacto.
• Archivo pasivo: Permanece la historia clínica por un periodo superior a los 5 años; en este estado, algunos de sus documentos son destruidos.

Herramientas de Identificación y Clasificación

• Fichero del paciente: Sirve para la localización y situación de la historia clínica del paciente.
• Sistema digital-terminal: Se utiliza para clasificar las historias clínicas de los hospitales.
• Tarjeta Sanitaria: Es un documento individual y personalizado que acredita el derecho a la asistencia sanitaria.

El CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos

El CMBD es un registro informatizado que consiste en un conjunto mínimo, básico y uniforme de datos de cada usuario. Esta herramienta permite evaluar y correlacionar los datos administrativos, económicos, médicos y de enfermería.

Documentación No Clínica Relacionada con la Comunicación

• Visita a consulta: Gestión de carácter administrativo.
• Partes médicos de incapacidad temporal: Responsabilidad del médico.
• Petición de dieta: Solicitada por el médico y comprobada por el Auxiliar de Enfermería (AE).
• Lencería y lavandería: Gestionada por el AE y controlada por el enfermero.
• Petición de material sanitario al almacén: Responsabilidad del enfermero.
• Entrega y petición de material a la central de esterilización: Realizada por el AE.
• Petición al servicio de farmacia: Responsabilidad del enfermero.
• Solicitud al servicio de mantenimiento: Realizada por el AE.
• Solicitud de ambulancia: Responsabilidad del médico.