Gestión de la Información y Codificación Clínica en el Entorno Sanitario

Clasificado en Otras materias

Escrito el en español con un tamaño de 9,92 KB

Necesidades Informativas de los Profesionales Sanitarios: Ámbitos de Actuación

Las necesidades de información varían según el ámbito:

  • Asistencia: Se requieren datos individuales de la Historia Clínica (HC) que deben ser precisos, de acceso rápido y estar actualizados. También son necesarias publicaciones científicas y acceso a bases de datos (BBDD) documentales.
  • Investigación y Docencia: La información debe ser exhaustiva. Se utilizan principalmente datos de Historias Clínicas (HC).
  • Gestión: Se manejan datos agrupados que admiten cierta demora en su disponibilidad (para la gestión del sistema, centros, casos específicos, etc.).

Circuitos de la Información en los Centros Sanitarios

Existen dos tipos principales de flujos de información:

  • Información Interna: Producida por el propio centro en el ejercicio de su actividad (ej. servicios logísticos, información relativa a la asistencia de pacientes).
  • Información Externa: Procedente del exterior, necesaria para el desarrollo de las actividades del centro (ej. acceso a bibliotecas, bases de datos externas, normativa).

Sistema de Información Sanitario

Es un sistema especializado cuya actividad consiste en realizar determinadas transformaciones sobre unas entradas (datos) para producir unas salidas (información) que faciliten la acción y la toma de decisiones en el ámbito de la salud.

Componentes Funcionales (Cadena Documental)

Un sistema de información opera a través de los siguientes componentes:

  • Entradas: Captura de los datos.
  • Tratamiento: Procesamiento (incluye la CODIFICACIÓN), organización y manipulación de los datos.
  • Salidas: Recuperación y distribución de la información procesada.

Agentes del Sistema de Información

Los actores clave en el sistema son:

  • Entradas: Productores (quienes generan la información, ej. profesionales sanitarios).
  • Tratamiento: Gestores (quienes tratan la información, ej. documentalistas clínicos, técnicos de codificación). Realizan la CODIFICACIÓN.
  • Salidas: Usuarios (quienes utilizan la información, ej. profesionales asistenciales, gestores, investigadores).

Usuarios del Sistema de Información Sanitario

Los usuarios se clasifican en:

Usuarios Internos

  • Equipo asistencial (médicos, enfermería, etc.).
  • Gestores del hospital (gerencia, dirección médica, dirección de enfermería, dirección económica, jefes de servicio, recursos humanos, contabilidad-facturación, supervisores de enfermería).
  • Comisiones clínicas y de calidad.
  • Epidemiólogos.
  • Departamento de salud laboral.
  • Servicios de atención al cliente/paciente.

Usuarios Externos

  • Instituciones sanitarias (para coordinación asistencial).
  • Organismos e instituciones públicas (Servicios Regionales de Salud como el SCS, ministerios, INSERSO, Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, administración de justicia, servicios sociales, delegación del gobierno).
  • Entidades aseguradoras.
  • Personal sanitario con fines de investigación o docencia.
  • Particulares (pacientes, familiares y/o tutores legales).

Lenguaje Natural vs. Lenguaje Documental

Es crucial diferenciar entre:

  • Lenguaje Natural: Es ambiguo, equívoco, arbitrario, a veces ilógico, libre y de difícil tratamiento informático automatizado.
  • Lenguaje Documental: Es preciso, unívoco, controlado, lógico, normalizado y permite un fácil tratamiento informático.

Codificar: Acción que traduce un concepto expresado en lenguaje natural a un lenguaje documental (sistema de clasificación o terminología estandarizada).

El Sistema Sanitario: Organització en 3 Nivells

(Nota: Esta sección mantiene el idioma original del fragmento proporcionado)

El sistema sanitari s'organitza principalment en tres nivells d'atenció:

Atenció Especialitzada (Hospitalària)

Dispositius d'Atenció Especialitzada:

  • Hospitalització: 100% codificat.
  • Atenció Ambulatòria: Inclou urgències, Cirurgia Major Ambulatòria (CMA), consultes externes, hospital de dia, etc. Es codifica, però no necessàriament tot.

Atenció Sociosanitària

Dispositius:

  • Hospitalització: Es codifica tot (Unitats de llarga estada, convalescència, cures pal·liatives, Unitats Funcionals Interdisciplinàries Sociosanitàries - UFISS).
  • Atenció Ambulatòria: Consultes externes.
  • PADES (Programa d'Atenció Domiciliària i Equips de Suport).

Atenció Primària

Es codifica tota l'activitat registrada. Inclou Equips d'Atenció Primària (EAP), suport de l'atenció especialitzada a la primària, centres de salut mental vinculats, etc.

Proceso de Codificación de Variables Clínicas

El proceso sigue estos pasos fundamentales:

  1. Identificación del episodio asistencial a codificar.
  2. Indexación: Revisión de la documentación clínica (informe d'alta, otros documentos de la HC) para identificar las variables a codificar (Diagnòstics i Procediments) y ordenarlas de acuerdo con la normativa vigente (identificar Diagnòstic Principal - DP, Diagnòstics Secundaris - DS, Procediment Principal - PP i Procediments Secundaris - PS).
  3. Codificación: Asignación de códigos utilizando la clasificación estándar (ej. CIE-10-ES Diagnósticos y Procedimientos).
  4. Registro: Introducción de los códigos en el sistema de información (manual o informático).

El Informe de Alta

(Nota: Esta sección mantiene el idioma original del fragmento proporcionado)

És el resum de l'episodi assistencial en el qual s'enregistren les dades clíniques i d'activitat més significatives. Garanteix i proporciona la continuïtat assistencial entre l'Atenció Especialitzada i l'Atenció Primària. És un document obligatori a tots els centres sanitaris, públics o privats, per a tots els pacients que hagin generat almenys una estada hospitalària.

S'entén per alta el moment en què el pacient deixa d'ocupar un llit d'hospitalització. S'entén per estada el conjunt de pernocta i, com a mínim, un àpat principal (dinar o sopar) realitzat a l'hospital.

L'informe s'ha de lliurar en mà al pacient, a un familiar o tutor legal (segons el criteri del metge responsable de l'alta). Un exemplar ha de quedar arxivat a la història clínica del centre.

Circuito del Informe de Alta y el CMBD-AH

La informació flueix cap al Conjunt Mínim Bàsic de Dades a l'Alta Hospitalària (CMBD-AH) principalment a través de:

  • Via Administrativa: Servei d'Admissions registra les dades administratives de l'episodi -> CMBD-AH.
  • Via Clínica: Servei Assistencial elabora la Història Clínica (incloent l'Informe d'Alta) -> Servei de Documentació Clínica realitza la indexació i codificació de les dades clíniques -> Dades codificades s'incorporen al CMBD-AH.

El CMBD-AH integra ambdues fonts per obtenir indicadors d'eficiència, qualitat i complexitat.

CMBD-AH (Conjunt Mínim Bàsic de Dades a l'Alta Hospitalària)

És un registre que conté dades clíniques i administratives recollides de forma homogènia per a cada episodi d'hospitalització que finalitza amb una alta.

Datos Incluidos en el CMBD-AH

Inclou principalment:

  • Dades identificatives del pacient: Codi d'Identificació Personal (CIP) o equivalent, edat, sexe, lloc de residència.
  • Dades identificatives i administratives de l'episodi: Data d'ingrés, data d'alta, circumstàncies de l'ingrés (urgent, programat), tipus d'alta (domicili, trasllat, èxitus), finançament, etc.
  • Dades Clíniques:
    • Diagnòstic Principal (DP): Procés patològic que, després de l'estudi pertinent, es considera la causa o motiu principal de l'ingrés del pacient a l'hospital. En cas de politraumatisme, es considera principal aquell diagnòstic que requereix el tractament quirúrgic més important o consumeix més recursos durant l'estada.
    • Diagnòstics Secundaris (DS): Altres processos patològics que coexisteixen amb el DP en el moment de l'ingrés o que es desenvolupen durant l'estada hospitalària. Inclouen:
      • Comorbiditats: Patologies prèvies o concurrents que afecten el maneig del pacient (ex: hipertensió, diabetis, addicció a tòxics, insuficiència renal crònica).
      • Complicacions: Patologies que sorgeixen durant l'estada hospitalària (ex: infecció nosocomial, flebitis per catèter, dehiscència de sutura).
      • Antecedents rellevants: Condicions prèvies amb impacte en l'episodi actual (ex: neoplàsies prèvies tractades, al·lèrgia a fàrmacs documentada, estat de portador d'ostomia).
    • Procediments (Quirúrgics i Obstètrics): Totes les intervencions significatives realitzades a quiròfan, sala de parts o altres sales especialitzades durant l'ingrés. S'ordenen prioritzant els procediments més relacionats amb el diagnòstic principal o aquells que tenen una finalitat terapèutica principal sobre els diagnòstics. Es distingeix entre Procediment Principal (PP) i Procediments Secundaris (PS).

Entradas relacionadas: