Uso de glucopéptidos en infecciones por bacterias multirresistentes

Glucopéptidos

Uso creciente por aumento resistencias de Staphilococcus aureus a la cloxacilina (MARSA) y otros G+ multirresistentes. Mecanismo de acción: Inhiben sintesis PG que conforman la pared bacteriana mediante el bloqueo de la dimerizacion de la D-Alanina. Fármacos útiles en las infecciones por GP Resistentes (SARM, VISA, VRSA, VRE): linezolid, daptomicina, tigeciclina y ceftobiprole.

a. Vancomicina

Espectro: Limitado, solo Gram+, tanto aerobias como anaerobias. Son sensibles a Staphilococcus aureus incluso los resistentes a meticilina (MARSA), Staphilococcus epidermidis, estreptococos (necesario tto combinado con aminoglucósidos) y Clostridium (incluido C difficile). Farmacocinética: No absorbe vía oral, solo se usa asi para C difficile. Vía  IM produce dolor muy intenso. De eleccion via IV por perfusion lenta sino produce sdme hombre rojo (reacción anafiláctica). Distribuye apliamente, mal en LCR (solo penetra si hay meningitis a dosis elevadas), se administra via intratecal. Se elimina via renal, ajustar dosis y monitorizar en IR. Menos union a PP. R adversas: Margen terapéutico estrecho, monitorizacion sobre todo con aminoglucosidos nefrotoxicos.  Administración IV : reacción con picor, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y un exantema en la cara, cuello, espalda y brazos ("Síndrome del hombre rojo o Red-neck-syndrome").  Administrar lentamente durante 1 hora para evitar esto. Nefrotoxicidad: Poco frecuente y reversible. Ototoxicidad: Pérdida de audición e incluso sordera irreversible en tto prolongado. Neutropenia.

b. Teicoplanina

Espectro similar a vancomicina. No requiere monitorizacion dado que necesita HPLC. Posologia 400 mg/24 h. Principales diferencias con vancomicina: 1. Es más liposoluble, mejor distribucion. 2. Se puede admin. vía IM. 3. Reacciones adversas: Mejor tolerada. No produce el "síndrome del cuello rojo" pero puede producir dolor y flebitis en lugar de inyección. Menor nefrotoxicidad (pero misma ototoxicidad). Farmacocinética: parámetro pkpd: %t> cmi. Si IR bajar dosis y frecuencia. Indicaciones: Tto infecciones cocos G+ resistentes a penicilinas o pacientes alérgicos a B-lactámicos. Tto colitis pseudomembranosa por C difficile. Resistencias: VISA, VRSA, VRE a Daptomicina, linezolid.

Lipopéptidos

Únicos con actividad eficaz bactericida (no afectada por la tolerancia) frente a determinados G+ multirresistentes. La tolerancia: fenómeno por el cual bacterias dejan de crecer, pero no mueren, convirtiendo a un antibiótico bactericida en bacteriostático.

a. Daptomicina

Mecanismo de acción: Bactericida concentracion dependiente y EPA. Forma poros en la membrana (como colistina) desestructurandola. Tiene radical lipofilo que en presencia de iones Ca se inserta en G+ provocando poros. Resistencia: No resistencia cruzada. Espectro: Gram positivos: Staphylococcus sp, Streptococcus spp y Enterococcus spp, incluidos los multiR. E. faecalis, E.faecium (incluso VRE). S.aureus (incluso MRSA, VISA, VRSA). Streptococcus sp. Anaerobios G+: Clostridium spp, Peptostreptococcus. No activa frente G-. Indicaciones: Infecciones piel y tejidos blandos (ulceras, abcesos, postcirugia). No indicada para: infecciones respiratorias, bacteriemia, endocarditis, SNC, UTI complicadas. Farmacocinética: Admin IV. Elevada unión prot plasmáticas. Eliminación renal mayoritaria. Parámetro predictor de efcicacia AUC/CMI. Efectos adversos: Musculo-esqueléticos: CPK monitorizar. Hemátológicos. CV. SNC. Endocrinos. GI. Renales. Hepáticos Respiratorios. Dérmicos.

b. Telavancina

Indicaciones: Infecciones piel y tejidos para G+. Neumonia nocosomial hospitalaria incluso NAVM. Mecanismo de acción: Bactericida concentración dependiente, más rápida y potente que vancomicina. Inhibe sintesis peptidoglicano despolarizando membrana. Farmacocinética: No abs oral, eleccion IV. Eliminacion renal mayoritaria. Elevada union a PP. Parámetro predictor de efcicacia AUC/CMI. Efectos adversos: Frecientes. Nefrotoxicidad (telavancina, vancomicina), incremento creatinina. Náuseas, alteración del sabor, vómitos, orina espumosa, estreñimiento. Efecto teratógeno en ratas.

c. Dalbavancina

Derivado teicoplanina semi-sintético. t1/2 muy elevada: administración semanal.

Oxazolidindionas

Linezolid: uso hospitalario. Espectro: G+ multirresistentes incluso glucopeptidos, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Listeria... Estructura tricíclica confiere actividad contra estafilococos resistentes a la meticilina (MARSA). Anaerobios: Bacteroides sp, C.perfringens, Peptostreptococcus sp. Micobacterias: M.tuberculosis, M.fortuitum, M.kansasii,... No tiene acción sobre G- aerobios. Mecanismo de acción: Inhibición síntesis proteínas por unión a la subunidad 50S ribosómica. Inhibe formación complejo iniciación 70S. No resistencia cruzada con otros ATB. Farmacocinética: OR/IV BD completa. No ajuste dosis en terapia secuencial. Amplia distribucion (osea, LCR y pulmonar). Eliminación renal baja, metabolismo no CYP450. IR: no requiere ajuste dosis. IH: no requiere ajuste dosis. Embarazo: No clasificado. Lactancia: no recomendado. Indicaciones: Infecciones piel y tejidos, neumonia adquirida en comunidad (NAC), e infecciones G+ multirresistentes. Otras: osteomielitis, endocarditis, micobacterias.

Efectos adversos:

Se presentaron en 22% de los pacientes

GI: diarrea, náuseas, vómitos. Muy frecuentes

Hematológicos: anemia, trombocitopenia

Candidiasis oral o vaginal

SNC: dolor cabeza, insomnio

CV: aumento TA

Endocrinos: acidosis láctica

Genitourinarias

Alteraciones del gusto y decoloración de la lengua

Hepáticos

Dérmicos

Interacciones:

Inhibidor reversible de la MAO no selectivo. Poco frecuentes en la práctica clínica diaria

Se recomienda no comer en exceso alimentos con queso curado, bebidas alcohólicas (vino, cerveza), soja fermentada (salsa de soja).. Puede producir aumento de la TA por interacción con la TIRAMINA

Interacciones

Hemograma semanal

Misma DOSIS oral y IV

Otros antibióticos

FENICOLES: CLORAMFENICOL

POLIMIXINAS: COLISTINA (Pseudomonas Aeruginosa)

BACITRACINA

FOSFOMICINA

ACID FUSÍDIC

RIFAMPICINA. Usadas en biterapia, la rifampicina facilita que llegue el atb al SNC. Usada en combinación. Amplio espectro. Resistencias durante el tratamiento asi que se da en combinacion.

NITROFURANTOíNA

a. MUPIROCINA: Tratamiento tópico de infecciones por cocos G+ sensibles y resistentes a meticilina (MARSA). Muy usados en portadores nasales de estafilococos.

b. POLIMIXINAS: COLISTINA: Admin.: 1 MU/ 8H IV y Neb. Tratamiento de P aeruginosa y BGN multirresistentes

c. FOSFOMICINA- TROMETAMOL. Admin.: 3 G/ dosis única, VO. Tratamiento de infecciones no complicadas de vías bajas del tracto urinario en la mujer

d. DALFOPRISTINA/QUINOPROSTINA. Igual que glicopéptidos. Infecciones graves por E. faecium resistentes a Vanco

e. CLORANFENICOL

Tiene un espectro de acción amplio similar al de tetraciclinas (excepto protozoos).

Reacciones adversas: hematológicas (aplasia medular) y el llamado "síndrome gris del recién nacido" caracterizado por cianosis, hipotensión, vómitos y una elevada mortalidad ( contraindicado en el último mes de embarazo y en el primer me de vida).

No se considera fármaco de elección en ningún caso

pero es útil en infecciones oculares por su buena penetración a este nivel.

Futuro próximo

Oritavancina

Dalbavancina

Daptomicina

Sanfetrinem-cilexetil

Carumonam

Iclaprim

Ramoplanina

Muchos antibióticos activos frente a Gram positivos

Pocos frente bacterias Gram Negativas resistentes (Pseudomonas, Acinetobactar...)