Guía Práctica para la Elaboración de Historias Clínicas: Técnicas y Tipos de Preguntas

Esquema y Técnicas para la Elaboración de una Historia Clínica Efectiva

Estructura General de la Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental en la práctica médica. A continuación, se presenta un esquema general de su estructura:

• Datos de identificación
• Problema y queja principal
• Enfermedad actual
  • Comienzo
  • Factores que inciden
• Enfermedades anteriores
  • Psiquiátricas
  • Médicas
  • Historia de consumo de alcohol y sustancias
• Historia personal (anamnesis)
  • Prenatal y perinatal
  • Primera infancia (hasta los tres años)
  • Infancia media (de 3 a 11 años)
  • Infancia tardía (pubertad, adolescencia)
  • Edad adulta (laboral, matrimonio, pareja, historia educativa, religión, actividad social, situación vital actual, historia legal)
• Historia sexual
• Historia familiar
• Sueños y fantasías

Además, es importante solicitar los estudios complementarios necesarios (entrevistas con familiares, examen neurológico, tests, EEG, análisis de laboratorio, etc.) y fomentar la participación activa del paciente.

Técnicas de Entrevista Clínica

Las técnicas de entrevista son cruciales para obtener información precisa y establecer una buena relación con el paciente. Algunas recomendaciones son:

• Establecer la relación lo antes posible.
• Determinar la queja principal.
• Desarrollar a partir de ella un diagnóstico diferencial provisional.
• Discriminar las distintas posibilidades diagnósticas mediante preguntas concretas y detalladas.
• Insistir en las respuestas vagas y confusas.
• Dejar al paciente expresarse con la libertad que permita determinar el grado de cohesión con el pensamiento.
• Usar una mezcla de preguntas abiertas y cerradas.
• No tener miedo a preguntar por temas que pueden resultar difíciles o embarazosos.
• Dar al paciente la oportunidad de preguntar al final de la entrevista.
• Terminar la primera sesión comunicando un sentimiento de confianza y, si es posible, de esperanza.

Tipos de Preguntas en la Entrevista

La formulación de preguntas es un arte en la entrevista clínica. Se pueden clasificar en:

1. Preguntas que faciliten respuestas no limitadas (abiertas).
2. Preguntas que limitan las respuestas (alternativas).
3. Preguntas con respuesta sugerida (sugestiva activa).

Tipos de Respuestas en Salud Mental

Las respuestas del paciente pueden ofrecer información valiosa sobre su estado mental. Algunos tipos de respuestas comunes son:

1. Monosilábicas breves.
2. Prolijas (minuciosas), que aparecen con frecuencia en epilépticos y neurosis obsesivas.
3. Confusas, que señalan disgregación, trastorno de conciencia, debilitación o insuficiencia mental, fuga de ideas, simulación.
4. Fraccionadas, que pueden indicar interceptación, ausencia epiléptica, acercamiento al núcleo delirante, llanto, reticencia.
5. Evasivas, comunes en pacientes verborrágicos o pasivo-agresivos.
6. Para-respuestas, asociadas a esquizofrenia o simulación.
7. No responde, lo cual puede indicar que el paciente no quiere, no puede o "no lo dejan".