Antibióticos: Glucopéptidos, Lipopéptidos y Oxazolidindionas

Glucopéptidos

Uso creciente por aumento de resistencias

El uso de glucopéptidos ha aumentado debido al incremento de resistencias de Staphylococcus aureus a la cloxacilina (MARSA) y otros G+ multirresistentes.

Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis de peptidoglicanos (PG) que conforman la pared bacteriana mediante el bloqueo de la dimerización de la D-Alanina.

Fármacos útiles en las infecciones por GP Resistentes (SARM, VISA, VRSA, VRE)

• Linezolid
• Daptomicina
• Tigeciclina
• Ceftobiprole

a. Vancomicina

Espectro

Limitado, solo Gram+, tanto aerobias como anaerobias. Son sensibles a Staphylococcus aureus incluso los resistentes a meticilina (MARSA), Staphylococcus epidermidis, estreptococos (necesario tratamiento combinado con aminoglucósidos) y Clostridium (incluido C difficile).

Farmacocinética

No se absorbe por vía oral, solo se usa así para C difficile. La vía IM produce dolor muy intenso. De elección la vía IV por perfusión lenta, sino produce el "síndrome del hombre rojo" (reacción anafiláctica). Distribuye ampliamente, mal en LCR (solo penetra si hay meningitis a dosis elevadas), se administra vía intratecal. Se elimina vía renal, ajustar dosis y monitorizar en IR. Menos unión a proteínas plasmáticas.

Reacciones adversas

Margen terapéutico estrecho, monitorización sobre todo con aminoglucósidos nefrotóxicos. Administración IV: reacción con picor, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y un exantema en la cara, cuello, espalda y brazos ("Síndrome del hombre rojo o Red-neck-syndrome").  Administrar lentamente durante 1 hora para evitar esto. Nefrotoxicidad: Poco frecuente y reversible. Ototoxicidad: Pérdida de audición e incluso sordera irreversible en tratamiento prolongado. Neutropenia.

b. Teicoplanina

Espectro

Similar a vancomicina. No requiere monitorización dado que necesita HPLC. Posología 400 mg/24 h.

Principales diferencias con vancomicina

1. Es más liposoluble, mejor distribución.
2. Se puede administrar vía IM.
3. Reacciones adversas: Mejor tolerada. No produce el "síndrome del cuello rojo" pero puede producir dolor y flebitis en lugar de inyección. Menor nefrotoxicidad (pero misma ototoxicidad).

Farmacocinética

Parámetro pkpd: %t> cmi. Si IR bajar dosis y frecuencia.

Indicaciones

Tratamiento de infecciones por cocos G+ resistentes a penicilinas o pacientes alérgicos a B-lactámicos. Tratamiento de colitis pseudomembranosa por C difficile.

Resistencias

VISA, VRSA, VRE a Daptomicina, linezolid.

Lipopéptidos

Únicos con actividad eficaz bactericida (no afectada por la tolerancia) frente a determinados G+ multirresistentes.

La tolerancia

Fenómeno por el cual las bacterias dejan de crecer, pero no mueren, convirtiendo a un antibiótico bactericida en bacteriostático.

a. Daptomicina

Estructura cíclica.

Mecanismo de acción

Bactericida concentración dependiente y efecto post-antibiótico (EPA). Forma poros en la membrana (como colistina) desestructurándola. Tiene radical lipófilo que en presencia de iones Ca se inserta en G+ provocando poros.

Resistencia

No resistencia cruzada.

Espectro

Gram positivos: Staphylococcus sp, Streptococcus spp y Enterococcus spp, incluidos los multiR. E. faecalis, E.faecium (incluso VRE). S.aureus (incluso MRSA, VISA, VRSA). Streptococcus sp. Anaerobios G+: Clostridium spp, Peptostreptococcus. No activa frente G-.

Indicaciones

Infecciones de piel y tejidos blandos (úlceras, abscesos, postcirugía). No indicada para: infecciones respiratorias, bacteriemia, endocarditis, SNC, UTI complicadas.

Farmacocinética

Administración IV. Elevada unión a proteínas plasmáticas. Eliminación renal mayoritaria. Parámetro predictor de eficacia AUC/CMI.

Efectos adversos

Musculo-esqueléticos: CPK monitorizar. Hematológicos. CV. SNC. Endocrinos. GI. Renales. Hepáticos. Respiratorios. Dérmicos.

b. Telavancina

No comercializada. Derivado de vancomicina.

Indicaciones

Infecciones de piel y tejidos para G+. Neumonía nosocomial hospitalaria incluso NAVM.

Mecanismo de acción

Bactericida concentración dependiente, más rápida y potente que vancomicina. Inhibe síntesis de peptidoglicano despolarizando la membrana.

Farmacocinética

No absorción oral, elección IV. Eliminación renal mayoritaria. Elevada unión a PP. Parámetro predictor de eficacia AUC/CMI.

Efectos adversos

Frecuentes. Nefrotoxicidad (telavancina, vancomicina), incremento de creatinina. Náuseas, alteración del sabor, vómitos, orina espumosa, estreñimiento. Efecto teratógeno en ratas.

c. Dalbavancina

Derivado de teicoplanina semi-sintético. t1/2 muy elevada: administración semanal.

Oxazolidindionas

LINEZOLID

Zyvoxid ®

600 mg/300 ml, 600 mg comp, 100 mg/5ml susp

Aprobado España: 1/jul/01

H: uso hospitalario

Familia: oxazolidinonas

Clase de antibiótico relativamente reciente

Es activo contra bacterias grampositivas multirresistentes.

Inicialmente las oxazolidindionas fueron abandonadas por problemas de toxicidad  posteriormente se sintetizó el linezolid

Estructura tricíclica que le confiere actividad contra estafilococos resistentes a la meticilina.

Mecanismo de acción

Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas por unión a la subunidad 50S ribosómica.

Inhibe la formación del complejo de iniciación 70S.

No resistencia cruzada con otros ATB.

D Shinabarger, Exp Opin Invest Drug 1999;8(8):1195-1202

Espectro de acción

Gram positivos (incluso resistentes a glucopéptidos):

Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Listeria...

Activo frente a MARSA

Anaerobios:

Bacteroides sp, C.perfringens, Peptostreptococcus sp

Micobacterias:

M.tuberculosis, M.fortuitum, M.kansasii,...

No tiene acción sobre Gram negativos aerobios

Farmacocinética

OR/IV: biodisponibilidad 100 %

No es necesario ajuste de dosis al pasar de IV  OR

No afectada por alimentos

Amplia distribución en el organismo: difunde bien al sudor, la saliva, el músculo, la cámara vítrea y los tejidos blandos.

Epitelio alveolar pulmonar, alcanza concentraciones del 100 al 450% respecto a la sérica.

La penetración ósea es del 60%

Líquido cefalorraquídeo: 70%

Eliminación:

Metabolismo (50-70%) (no vía citP450)

Excreción urinaria (35%)

Grupos especiales

Niños: 10 mg/kg/8h (aprobada FDA, no España) IR: no requiere ajuste de dosis. Acumulación de metabolitos en IR grave. Consecuencias?

IH: no requiere ajuste de dosis (no estudios en IH grave) HD: eliminación 1/3

Embarazo: falta de datos. No clasificado

Lactancia: no recomendado

Indicaciones aprobadas

La eficacia del linezolid ha sido estudiada fundamentalmente en infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía e infecciones por grampositivos multirresistentes. No Gram – aerobios.

La dosificación habitual es de 600 mg/12 h, excepto en infecciones cutáneas (400 mg/12 h). Dosis pediátrica es 10 mg/kg cada 8-12 h.

Neumonía nosocomial

Neumonía adquirida en la comunidad

Infecciones de piel y tejidos blandos (en estudios ha demostrado superioridad frente a vancomicina)

Indicaciones no aprobadas (uso compasivo): osteomielitis, endocarditis, tratamiento de micobacterias

Efectos adversos

Se presentaron en 22% de los pacientes

GI: diarrea, náuseas, vómitos. Muy frecuentes

Hematológicos: anemia, trombocitopenia

Candidiasis oral o vaginal

SNC: dolor de cabeza, insomnio

CV: aumento de la TA

Endocrinos: acidosis láctica

Genitourinarias

Alteraciones del gusto y decoloración de la lengua

Hepáticos

Dérmicos

Interacciones

Inhibidor reversible de la MAO no selectivo. Poco frecuentes en la práctica clínica diaria

Se recomienda no comer en exceso alimentos con queso curado, bebidas alcohólicas (vino, cerveza), soja fermentada (salsa de soja).. Puede producir aumento de la TA por interacción con la TIRAMINA

Interacciones

Hemograma semanal

Misma DOSIS oral y IV

OTROS ANTIBIÓTICOS

MUPIROCINA

FENICOLES: CLORAMFENICOL

POLIMIXINAS: COLISTINA (Pseudomonas Aeruginosa)

BACITRACINA

FOSFOMICINA

ACID FUSÍDIC

RIFAMPICINA. Usadas en biterapia, la rifampicina facilita que llegue el antibiótico al SNC. Usada en combinación. Amplio espectro. Resistencias durante el tratamiento así que se da en combinación.

NITROFURANTOÍNA

MUPIROCINA: Tratamiento tópico de infecciones por cocos G+ sensibles y resistentes a meticilina (MARSA). Muy usados en portadores nasales de estafilococos.

POLIMIXINAS: COLISTINA: Admin.: 1 MU/ 8H IV y Neb. Tratamiento de P aeruginosa y BGN multirresistentes

FOSFOMICINA- TROMETAMOL. Admin.: 3 G/ dosis única, VO. Tratamiento de infecciones no complicadas de vías bajas del tracto urinario en la mujer

DALFOPRISTINA/QUINOPROSTINA. Igual que glicopéptidos. Infecciones graves por E. faecium resistentes a Vanco

CLORANFENICOL

Tiene un espectro de acción amplio similar al de tetraciclinas (excepto protozoos).

Reacciones adversas: hematológicas (aplasia medular) y el llamado "síndrome gris del recién nacido" caracterizado por cianosis, hipotensión, vómitos y una elevada mortalidad ( contraindicado en el último mes de embarazo y en el primer mes de vida).

No se considera fármaco de elección en ningún caso pero es útil en infecciones oculares por su buena penetración a este nivel.

Futuro próximo

Oritavancina

Dalbavancina

Daptomicina

Sanfetrinem-cilexetil

Carumonam

Iclaprim

Ramoplanina

Muchos antibióticos activos frente a Gram positivos

Pocos frente bacterias Gram Negativas resistentes (Pseudomonas, Acinetobacter...)