Antivirales: Tratamiento de Infecciones Virales

Antivirales: Tratamiento de Infecciones Virales

Se dispone de fármacos activos frente a diversos virus, incluyendo VHS, VVZ, CMV, VIH, GRIPE, VRS, VHB, VHC, fiebre de Lassa, papilomavirus, virus Haantan y Machupo.

Tipos de Infecciones Virales Tratadas

• Infecciones por herpesvirus
• Infecciones por influenzavirus
• Virus respiratorio sincitial (VRS)
• Virus de la hepatitis
• Virus VIH

Fármacos Antirretrovirales para el VIH

Los fármacos antirretrovirales han supuesto un importante avance en el tratamiento del VIH, mejorando el pronóstico, reduciendo la incidencia y aumentando la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.

Epidemiología del VIH/SIDA

El SIDA, descubierto en 1981, es una pandemia global.

Mecanismos de Transmisión del VIH

• Vía parenteral: Transfusiones, transplantes, contacto con sangre en el ámbito sanitario, drogadicción intravenosa.
• Vía sexual.
• Transmisión madre a hijo durante el parto.

Patogenia del VIH

El VIH causa un déficit progresivo, tanto cuantitativo como cualitativo, de linfocitos T colaboradores o CD4, lo que lleva a una inmunodeficiencia. Esto facilita la aparición de infecciones oportunistas.

Clasificación Clínica del VIH

• Categoría clínica A: Infección por VIH asintomática.
• Categoría clínica B: Infección sintomática, con manifestaciones como candidiasis vulvovaginal u orofaríngea, fiebre y diarrea persistente.
• Categoría clínica C: Manifestaciones más graves, como candidiasis esofágica, traqueal o bronquial, cáncer de cérvix invasivo, retinitis por CMV, neumonía por Pneumocystis carinii (jirovenci), toxoplasmosis cerebral, sarcoma de Kaposi, tuberculosis y neumonía recurrente.

Objetivos del Tratamiento Antirretroviral

La adherencia al tratamiento es crucial para el éxito. Los objetivos del tratamiento antirretroviral son:

• Virológico: Supresión máxima y prolongada de la carga viral.
• Inmunológico: Restablecimiento y/o conservación de la función inmunológica.
• Clínico: Mejorar la calidad de vida y disminuir la morbilidad y mortalidad.
• Epidemiológico: Reducir la transmisión del VIH.

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento:

• Paciente: Cumplimiento del tratamiento.
• Equipo asistencial: Confianza, confidencialidad, accesibilidad, continuidad y flexibilidad.
• Situación social: Grupo social, nivel educativo, acceso a la atención sanitaria y apoyo familiar.

Tratamiento Antirretroviral

La aparición de efectos adversos de los fármacos antirretrovirales puede disminuir la adherencia al tratamiento. La complejidad del tratamiento también es un factor a considerar.

Existen seis grupos farmacológicos para el tratamiento del VIH, clasificados según su diana en el ciclo biológico del virus:

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos (AN o ITIAN)
2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (NN o ITINAN)
3. Inhibidores de la proteasa (IP)
4. Inhibidores del correceptor CCR5
5. Inhibidores de la fusión
6. Inhibidores de la integrasa (lint)

Ciclo de Vida del VIH y Dianas Farmacológicas

1. Unión

El VIH se une al receptor CD4+ y su cubierta se fusiona con la membrana de la célula CD4+.

Fármacos:

• Inhibidores de la entrada (Inhibidores del correceptor CCR5): MARAVIROC (CELSENTRI®)
• Inhibidores de la fusión: ENFUVIRTIDE (FUZEON®) T-2

2. Transcripción inversa

El VIH contiene ARN, mientras que las células humanas contienen ADN. La transcriptasa inversa del virus crea una copia de ADN a partir del ARN viral, formando ADN proviral.

Fármacos:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITIAN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN)

3. Integración

El ADN proviral se integra en el ADN de la célula huésped mediante la integrasa viral.

Fármacos: Inhibidores de la integrasa

4-5. Producción de nuevos virus

El material genético del VIH integrado dirige a la célula a producir nuevos virus.

6. Ensamblaje viral

La proteasa viral corta las cadenas de proteínas en unidades más pequeñas para ensamblar nuevas partículas virales, que luego se liberan de la célula huésped.

Fármacos: Inhibidores de la proteasa (IP)

Clasificación de Fármacos Antirretrovirales

• Inhibidores de la entrada
• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITIAN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN)
• Inhibidores de la integrasa
• Inhibidores de la proteasa (IP)

Inhibidores de la Entrada

MARAVIROC (CELSENTRI®)

MARAVIROC tiene un perfil de seguridad favorable, sin efectos adversos característicos ni alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Se utiliza en pacientes con infección por cepas R5 del VIH, determinadas por pruebas genotípicas.

Inhibidores de la Fusión

ENFUVIRTIDE (FUZEON®) T-20

ENFUVIRTIDE se administra por vía subcutánea. Las reacciones adversas principales son locales en el punto de inyección.

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos/Nucleótidos (ITIAN)

Ejemplos de ITIAN:

• ABACAVIR (ZIAGEN®) ABC
• EMTRICITABINA (EMTRIVA®) FTC
• DIDANOSINA (VIDEX®) ddI
• LAMIVUDINA (EPIVIR®) 3TC
• ESTAVUDINA (ZERIT®) D4T
• ZIDOVUDINA AZT
• TENOFOVIR (VIREAD®) TDF (análogo nucleótido)

Generalidades de los ITIAN

• Requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal.
• Pueden producir acidosis láctica con esteatosis hepática (mayor incidencia con estavudina).
• Pueden producir lipodistrofia (estavudina ya no se utiliza por este motivo).

ABACAVIR (ZIAGEN®) ABC

El alcohol aumenta los niveles de ABC. Puede causar una reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal, por lo que es necesario determinar la presencia del alelo HLA-B*5701 antes de iniciar el tratamiento.

EMTRICITABINA (EMTRIVA®) FTC, LAMIVUDINA (EPIVIR ®) 3TC y TENOFOVIR (VIREAD®) TDF

Estos tres fármacos también muestran actividad frente al virus de la hepatitis B (VHB).

DIDANOSINA (VIDEX®) ddI

DIDANOSINA pierde biodisponibilidad en medio ácido, por lo que debe tomarse en ayunas. No es de primera línea debido a sus efectos adversos.

ZIDOVUDINA AZT

Los efectos adversos de ZIDOVUDINA incluyen anemia, neutropenia y pigmentación de las uñas. No es de primera línea debido a sus efectos adversos.

Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Análogos de Nucleósidos (ITINAN)

Ejemplos de ITINAN:

• EFAVIRENZ (SUSTIVA®) EFV
• NEVIRAPINA (VIRAMUNE®) NVP
• ETRAVIRINA (INTELENCE®) ETR
• RILPIVIRINA RPV

EFAVIRENZ (SUSTIVA®) EFV

EFAVIRENZ es teratogénico y puede causar alteraciones del sistema nervioso central, exantema cutáneo y cambios de humor. Se recomienda administrarlo al acostarse para minimizar los efectos adversos.

NEVIRAPINA (VIRAMUNE®) NVP

NEVIRAPINA requiere precaución en insuficiencia hepática. Puede causar hepatotoxicidad y exantema cutáneo. No está aprobada por la EMA para el tratamiento de inicio.

ETRAVIRINA (INTELENCE®) ETR

ETRAVIRINA debe administrarse con alimentos o bebidas energéticas. No está aprobada por la EMA para el tratamiento de inicio.

RILPIVIRINA

RILPIVIRINA es un fármaco nuevo de esta familia. Está disponible en presentación coformulada con TDF/FTC para el tratamiento de inicio. Está contraindicado el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones. Debe administrarse con las comidas.

Inhibidores de la Integrasa

Los inhibidores de la integrasa son fármacos relativamente recientes, pero ya están aprobados para el tratamiento de inicio. Las resistencias son anecdóticas.

Ejemplos de inhibidores de la integrasa:

• RALTEGRAVIR (ISENTRESS®) RTG
• ELVITEGRAVIR EVG
• DOLUTEGRAVIR DTG

Es importante tener en cuenta las interacciones con inhibidores de la bomba de protones (IBP), como pantoprazol y omeprazol.

Inhibidores de la Proteasa (IP)

Ejemplos de IP:

• ATAZANAVIR (REYATAZ®) ATV (preferido para el tratamiento de inicio)
• FOSAMPRENAVIR (TELZIR®) FAPV
• LOPINAVIR (KALETRA®) LPV
• SAQUINAVIR (INVIRASE®) SQV
• DARUNAVIR (PREZISTA®) DRV (preferido para el tratamiento de inicio)
• TIPRANAVIR (APTIVUS®) TPV
• RITONAVIR (NORVIR®) RTV (solo como potenciador de otros IP a dosis bajas)

Indinavir y nelfinavir ya no se utilizan debido a su mayor toxicidad.

Generalidades de los IP

• Metabolismo hepático.
• Interacciones a nivel del citocromo P450: precaución con la administración concomitante de otros medicamentos, especialmente IBP.
• Los alimentos aumentan la absorción: la mayoría se recomienda administrar con comidas energéticas.
• Son los que menos seleccionan resistencias.
• Requieren ajuste de dosis en insuficiencia hepática.
• Riesgo de hiperglucemia, hiperlipidemia y lipodistrofia (menor con ATV y DRV).

Se administran en asociación con inhibidores del citocromo P450 para potenciar sus efectos. En el tratamiento de inicio, solo se pueden usar IP con dosis bajas de RITONAVIR o COBICISTAT (ATV o DRV).

ATAZANAVIR (REYATAZ®) ATV

Los efectos adversos de ATAZANAVIR incluyen hiperbilirrubinemia, ictericia y prolongación del intervalo PR. Se debe tener precaución en pacientes con alteración de la conducción cardíaca.

DARUNAVIR (PREZISTA®) DRV

DARUNAVIR tiene un buen perfil de seguridad lipídico y pocos efectos adversos gastrointestinales.

LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA®)

LOPINAVIR/RITONAVIR tiene mucha experiencia de uso, pero un peor perfil de toxicidad, con diarrea y náuseas frecuentes. A veces se utiliza de inicio, aunque no es el tratamiento preferido.