Tuberculosis: Diagnóstico, Tratamiento y Control

Tuberculosis

Introducción

La tuberculosis, descubierta en 1882 por el Dr. Robert Koch, es la enfermedad infecciosa contagiosa más prevalente en el mundo. Es causada por bacterias del Complejo Mycobacterium tuberculosis, siendo la más frecuente M. tuberculosis, seguida de M. bovis, M. canetti, M. africanum y M. microti. La transmisión se produce por vía aérea, cuando una persona enferma tose, estornuda o escupe.

Formas Clínicas

La tuberculosis afecta principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. Es más frecuente en niños menores de 1 año y personas inmunodeprimidas.

Tuberculosis Pulmonar

Es la forma más común de tuberculosis y suele ir acompañada de derrame pleural.

Tuberculosis Extrapulmonar

Se produce por diseminación mucosa, linfática o hematógena.

Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis se centra en cinco grupos de pacientes:

1. Personas con inmunosupresión.
2. Personas que han tenido contacto con individuos infectados con tuberculosis activa.
3. Personas con enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de reactivación, como silicosis, bypass yeyunoileal, neoplasias e insuficiencia renal crónica.
4. Personas con riesgo epidemiológico, como inmigrantes de áreas con alta prevalencia de tuberculosis y personal sanitario.
5. Usuarios de drogas.

La prueba estándar para el diagnóstico es la prueba de Mantoux (PT), que utiliza un extracto de cultivo de bacilos (tuberculina PPD) que se inyecta intradérmicamente en el antebrazo y se realiza una lectura posterior.

Estrategia de Lucha contra la Tuberculosis

La estrategia para combatir la tuberculosis se basa en los siguientes pilares:

• Diagnóstico correcto.
• Seguimiento farmacoterapéutico.
• Tratamiento directamente observado (TDO).
• Estudio de contactos.
• Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis) para romper la cadena epidemiológica.

Tratamiento

Valoración Preterapéutica

Antes de iniciar el tratamiento, es crucial clasificar el tipo de tuberculosis:

• Inicial: Sin tratamiento previo o con tratamiento correcto durante menos de 1 mes.
• Abandono: Interrupción del tratamiento durante más de 1 mes.
• Recaída: Cultivo positivo después del alta.
• Resistente: Fracasos terapéuticos y tuberculosis crónica.

Bases del Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es evitar la aparición de resistencias. Para ello, se utilizan fármacos bactericidas que negativizan los cultivos, fármacos esterilizantes que destruyen los gérmenes o tratamientos combinados.

Tratamiento de Primera Línea

Los fármacos de primera línea para la tuberculosis son:

• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R)
• Etambutol (E)
• Pirazinamida (Z)

Mecanismo de Acción

• Isoniacida (H): Bactericida +++ y esterilizante ++. Actúa sobre los grupos 1, 2 y 3 de poblaciones bacilares.
• Rifampicina (R): Bactericida y esterilizante +++. Actúa sobre los grupos 1, 2 y 3 de poblaciones bacilares.
• Pirazinamida (Z): Bactericida y esterilizante +++. Actúa sobre el grupo 2 de poblaciones bacilares.
• Estreptomicina (S): Bactericida. Actúa sobre el grupo 1 de poblaciones bacilares.
• Etambutol (E): Bacteriostático. Actúa sobre poblaciones intra y extracelulares. Bactericida según la dosis.

Poblaciones Bacilares

Existen cuatro poblaciones bacilares principales:

1. Gérmenes en fase de metabolismo activo.
2. Gérmenes en fase de inhibición ácida.
3. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica.
4. Población quiescente.

Nota: Es importante controlar los niveles de ácido úrico durante el tratamiento, ya que la tuberculosis puede provocar artritis gotosa. La combinación de isoniazida y rifampicina es la más bactericida y esterilizante de todas las combinaciones.

Recomendaciones de Tratamiento

Las recomendaciones actuales de la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) se basan en ensayos clínicos que evalúan, entre otros aspectos, las recidivas y la esterilización del esputo con diferentes regímenes (dosis, combinaciones de fármacos, duración del tratamiento).

Construcción del Esquema Terapéutico (Ambulatorio)

Pauta Terapéutica General: 6 meses

Isoniazida (H) - Rifampicina (R) - Pirazinamida (Z)

2 meses (HRZ) + 4 meses (RH)

Esta pauta ofrece:

• Mayor poder bactericida y esterilizante.
• Menor tasa de resistencias adquiridas.
• Menos efectos secundarios.
• Mejor cumplimiento.
• Menor costo.

Pautas Alternativas: Más largas y con etambutol (E)

• Ausencia de Z: 9 meses
  (sin Z): 2ERH + 7HR
• Ausencia de R ó H: 12 meses
  (sin H): 2ERZ + 10RE
  (sin R): 2EHZ + 10HE

Situaciones Especiales

• Embarazo y lactancia: 2RHZ/4RH, 2RHE/7RH (alternativa).
• Hepatopatía
  • No complicadas: 2RHZ/4RH
  • Control de pruebas hepáticas cada 15 días (2 meses) y posteriormente control mensual.
• Hepatotoxicidad
  • Hepatotoxicidad (por H): 2RZE/10R
  • Hepatotoxicidad (R): 2HZE/10HE
  • Hepatotoxicidad (Z): 2RHE/7RH
  • Hepatopatía grave o insuficiencia hepática: 2RES/10RE
  • Insuficiencia renal: utilizar estreptomicina (S) y etambutol 2RES/10RE

Otras Tuberculosis

• Tuberculosis extrapulmonar = TBC pulmonar
• Meningitis tuberculosa: 2RHZ/7RH
• Tuberculosis osteoarticular: 2RHZ/7RH

TBC y SIDA

• SIDA: 2RHZE/7RH, 2RHZ/7RH
• SIDA (meningitis tuberculosa): 2RHZE/10RH
• 2RHZ/10RH

Tratamiento Conjunto VIH - TBC

Rifampicina e Inhibidores de la Proteasa (IP)

Se debe intentar evitar la asociación de rifampicina con inhibidores de la proteasa, ya que la rifampicina induce los enzimas del citocromo P-450 y reduce los niveles plasmáticos de los IP. Por otro lado, los IP inhiben el citocromo P-450 y aumentan los niveles séricos de rifampicina y rifabutina (RFB).

Esquemas Terapéuticos

• 2H-RFB-Z-E / 7H-RFB + IP
• 2H-R-Z-E / 7R-H + EFV (800 mg/24 h)
• 2H-S-Z-E / 7H-S-Z (2-3 veces/semana) + IP

Tuberculosis Multirresistente

Factores que Propician el Incremento de la Incidencia

1. Inmunodeficiencia: VIH
   A pesar de los sistemas de control de la enfermedad, la asociación de VIH y tuberculosis tiene un pronóstico muy desfavorable.
2. Inmigración (hacinamiento)
   La tasa de resistencias en la población inmigrante es mayor que en la población autóctona, alcanzando el 40%.

Resistencias

• Multirresistencia: Resistencia, como mínimo, a rifampicina e isoniazida.
• Pantoresistencia: Resistencia a más fármacos, además de rifampicina e isoniazida.

Respuesta Inadecuada al Tratamiento

La resistencia a los fármacos de primera línea tiene consecuencias negativas, como:

• Prolongación del periodo bacilífero.
• Aumento de los costos de atención sanitaria.
• Mayor duración del tratamiento.
• Mal pronóstico.
• Aumento de la mortalidad (72-89% si VIH+).

Tratamiento de Segunda Línea

En caso de fracaso de la terapia de primera línea, se debe suspender todos los fármacos e iniciar una nueva serie de medicamentos, según el perfil de sensibilidad del patógeno y la incidencia de resistencias en la zona. Los fármacos de segunda línea son menos potentes y requieren un tiempo de tratamiento más largo (de 18 a 24 meses), lo que implica un mayor control de la adherencia mediante el tratamiento directamente observado (DOT). Además, la incidencia de efectos adversos, como la neurotoxicidad, es más alta.

La administración de una quinolona en la pauta de segunda línea se asocia a:

• Mayor curación.
• Menor probabilidad de muerte, fracaso terapéutico o recaída.

Aunque las recomendaciones señalan a levofloxacino como la quinolona de elección, recientemente se ha evidenciado que moxifloxacino tiene una actividad bactericida más importante.