Hemostasia y Coagulación Sanguínea: Componentes, Fases y Factores Implicados

Generalidades sobre la Hemostasia

1. Concepto

En el ámbito de la fisiología, se da el nombre de hemostasia al conjunto de mecanismos que el organismo pone en marcha para cohibir las hemorragias o para lograr el cese de las pérdidas hemáticas generadas por la ruptura de la pared de los vasos sanguíneos.

2. Componentes

En la hemostasia intervienen 3 tipos de componentes:

• Tisulares: Los vasos sanguíneos y los factores tisulares de la coagulación, por ejemplo, tromboplastina hística/tisular.
• Plaquetarios: Trombocitos y los factores plaquetarios de la coagulación, por ejemplo, el F3plq.
• Plasmáticos: Factores plasmáticos que activan o inhiben la coagulación y los que activan o inhiben la fibrinólisis.

3. Fases

3.1. Hemostasia Primaria

Finalidad: Formación del tapón plaquetario. Solo para lesiones capilares. Cuando se produce la rotura de un vaso sanguíneo, la sangre extravasada comprime los tejidos vecinos y se desencadena una vasoconstricción refleja que ocasiona un enlentecimiento de la circulación de la sangre a través del vaso dañado, y hace que las plaquetas, que normalmente van por el centro de los vasos sanguíneos, pasen a la periferia, por las paredes de los vasos. Los trombocitos, al situarse en la periferia del vaso sanguíneo lesionado, pueden adherirse al subendotelio vascular y posteriormente agregarse entre sí hasta dar lugar a un trombo blanco plaquetario. Durante el proceso de activación de las plaquetas que conduce a la agregación de las mismas, se produce una liberación de sustancias vasoconstrictoras, como la serotonina, que contribuye a aproximar las paredes del vaso entre sí. Tanto la aproximación de las paredes vasculares que ocasiona la vasoconstricción, como el taponamiento de la luz vascular originado por el agregado plaquetario, producen una hemostasia provisional que es suficiente para cortar la hemorragia producida por ruptura de un vaso sanguíneo de pequeño calibre. Pero si es de mayor calibre, el agregado plaquetario, para que sea efectivo, tiene que ser consolidado con una red de fibrina que le hace ser capaz de parar definitivamente la hemorragia.

3.2. Coagulación

Proceso que conduce a un cambio en el estado físico del plasma, que consiste en una gelificación, paso de estado líquido a gel, y se produce debido a la transformación de una de las proteínas solubles que contiene, llamada fibrinógeno, en otra insoluble, fibrina, que se estructura en forma de red, que consolida el agregado plaquetario, dando lugar al coágulo. La red de fibrina en el interior del organismo, no solo engloba las plaquetas, sino que también incluye a otras células sanguíneas, por eso el coágulo adopta un color rojizo propio de los eritrocitos. Un trombo sanguíneo es un coágulo de sangre que permanece adherido a la pared de un vaso y un émbolo es un trombo desprendido de la pared vascular y arrastrado por la corriente sanguínea. La formación de la fibrina es el punto final de una reacción en cadena, que consiste en una serie de activaciones sucesivas de unas sustancias a otras, y que tiene como finalidad la de amplificar el estímulo que ha desencadenado la coagulación. Contribuye a la existencia de interrelaciones entre las dos vías de coagulación y de mecanismos de activación de los factores mediante un proceso de retroalimentación. Además, esta reacción en cadena puede ser activada o inhibida a distintos niveles, por lo que puede ser fácilmente modulada por el organismo. Las sustancias que intervienen en esta fase de la hemostasia reciben el nombre de factores de la coagulación. La coagulación del plasma finaliza al término de un periodo de tiempo comprendido entre los 5 y 10 minutos contados desde el comienzo de la hemorragia.

3.3. Fibrinólisis

Destrucción del coágulo. Proceso que tiene como objetivo la disolución del coágulo de fibrina, después de que este ha cumplido su función hemostática. La destrucción de la fibrina consiste en una degradación enzimática realizada por la plasmina. Permite un libre tránsito de la sangre a través del vaso dañado al cabo de un periodo de tiempo comprendido entre las 48 y 72 horas, contadas desde el inicio de la hemorragia. Durante el tiempo de consumación de la fibrinólisis se produce la reparación de la integridad vascular.

Factores de la Coagulación

1. Factores Activadores de la Coagulación

1.1. Concepto

Aquellos que estimulan el proceso de la coagulación o constituyen el soporte estructural de esta.

1.2. Nomenclatura

Los factores activadores de la coagulación se nombran con números romanos. Cuando un factor está activado, al número romano que le designa le sigue la letra "a" minúscula.

1.3. Clasificación

1.3.1. Según su Naturaleza

Atendiendo a la naturaleza química de los factores, se pueden clasificar en proteicos, lipídicos y metálicos. La mayor parte de los factores son de naturaleza proteica y, en concreto, suelen ser glucoproteínas. Sin embargo, algunos incorporan fosfolípidos en su estructura, como la tromboplastina tisular y el factor 3 plaquetario. Además, uno de ellos es un ion metálico, el ion Ca++.

1.3.2. Según su Procedencia

Atendiendo al lugar donde son sintetizados, pueden ser tisulares, plaquetarios, plasmáticos y hepáticos. La mayor parte de factores son plasmáticos, debido a que se localizan en el plasma. Muchos se sintetizan en el hígado (factor I, II, V, VII, VIII-C, IX, X, XI, XIII, PK y HMKW). Pero algunos son producidos en otros lugares, como por ejemplo, una parte del factor VIII es fabricada por las células endoteliales.

1.3.3. Según Influencias a las que son Sensibles

Atendiendo a los influjos que actúan sobre los factores, se pueden clasificar en factores vitamina K dependientes, que son un grupo de ellos (factor II, VII, IX y X) que se sintetizan en el hígado y que poseen en su estructura el aminoácido γ-carboxiglutámico. Este aminoácido sirve para fijar Ca++ durante el proceso de coagulación. Necesitan vitamina K para que se unan al ion Ca++ y activarse. Cuando no está la vitamina K, no se puede unir al calcio, por lo tanto, no se puede activar. La vitamina K es obtenida de los vegetales y, sobre todo, de las bacterias intestinales. Cuando falta vitamina K o cuando no funciona correctamente, el aminoácido γ-carboxiglutámico es sustituido por el glutamato y estos factores pierden su actividad, al no poder unirse al Ca++. Factores sensibles a la trombina: otro grupo de factores (F I, II, V, VII, VIII y el XIII) que pueden ser activados directamente por la trombina.

1.3.4. Según su Función

Atendiendo a la función que desempeñan los factores, se pueden clasificar en desencadenantes (trombina tisular y F3P, aquellos que ponen en marcha alguna de las vías de coagulación, fijan sobre su superficie a otros factores activadores de la coagulación para que estos no se diseminen por el torrente circulatorio y alcancen a nivel de la lesión vascular una concentración suficiente que sobrepase en acción a la de los factores inhibidores), de contacto (factor XI, XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular, otro grupo de factores que solo actúan en el inicio de la vía intrínseca de la coagulación y en el proceso de la fibrinólisis. La mayoría de ellos no necesita Ca++ para ejercer su acción), enzimáticos, que para desarrollar su acción necesitan un cofactor metálico u orgánico y estructurales, que el único es el fibrinógeno, ya que solo él es capaz, al fraccionarse, de dar lugar al coágulo de fibrina.

1.4. Descripción

1.4.1. Factor I o Fibrinógeno

Es una glucoproteína. Se encuentra fundamentalmente en el plasma, pero en menor medida también en la superficie interior de las plaquetas. El suero carece de fibrinógeno. El fibrinógeno plasmático (FPm) es de síntesis hepática, el que se localiza en la superficie de los trombocitos procede del plasma y el intraplaquetario (FIPq) parece que es formado por los megacariocitos. Algunos venenos de serpiente, como la reptilasa, también son capaces de hidrolizar el fibrinógeno y, por lo tanto, de inducir la coagulación. La concentración plasmática de fibrinógeno oscila entre los 200 y 400 mg/dl. Esta concentración disminuye en las hepatopatías graves y en la coagulación intravascular diseminada, y aumenta en procesos inespecíficos como el embarazo, las enfermedades autoinmunes y las inflamaciones.

1.4.2. Factor II o Protrombina

PT, glucoproteína que se encuentra en el plasma, y ausente en el suero. Se sintetiza en el hígado y es vitamina K dependiente.

1.4.3. Factor III

Tromboplastina tisular o hística, TH (lipoproteína en la que la porción lipídica está constituida por fosfolípidos, se encuentra en los tejidos vascular, renal, hepático, pulmonar, cerebral, placentario, y se libera al plasma cuando se produce una rotura de los vasos sanguíneos), y F3p (fosfolípido ácido ubicado en la membrana de las plaquetas). El factor 3 también interviene, junto con la protrombinasa, en la activación de la protrombina.

1.4.4. Factor IV

Calcio iónico, Ca++. Constituye la mitad del calcio presente normalmente en la sangre. Varias sustancias empleadas como anticoagulantes, por ejemplo, oxalato sódico, citrato sódico y el EDTA, realizan esta función debido a su acción quelante del calcio. Como se necesita muy poca cantidad de Ca++ para la coagulación, no suelen aparecer hemorragias en situaciones de hipocalcemia.

1.4.5. Factor V

Factor lábil o proacelerina. Una glucoproteína de síntesis hepática, activado por la trombina. El factor Va es inhibido por la proteína C.

1.4.6. Factor VI

Factor V activado.

1.4.7. Factor VII

Factor estable o proconvertina. Glucoproteína de cadena única, en el plasma y suero, se sintetiza en el hígado. El factor VIIa es inhibido por la ATIII. Su concentración en la sangre aumenta en las mujeres que toman anovulatorios que contienen estrógenos y en las embarazadas.

1.4.8. Factor VIII o Antihemofílico A

Glucoproteína que cuando circula por el plasma lo hace formando un complejo constituido por 2 fracciones, una más grande con capacidad inductora de la adhesión de las plaquetas, FVIII-vW o de von Willebrand, y otra más pequeña con capacidad coagulante, FVIII-C. Se encuentra en el plasma. La fracción VIII-C se sintetiza en el hígado y la VIII-vW es fabricada por las células endoteliales de los vasos sanguíneos y por los megacariocitos. Activado por la trombina. Tras ser activado, la fracción VIII-C interviene, como cofactor, en la vía intrínseca de la coagulación. La fracción VIII-vW realiza 4 funciones:

• Actúa como cofactor de la ristocetina, facilita la agregación de los trombocitos inducida "in vitro" por la ristocetina.
• Contribuye a la adhesión de las plaquetas a las paredes de los vasos lesionados mediante su unión, durante la primera fase de la formación el trombo blanco, por un lado, al receptor de la membrana trombocitaria conocido como GP-Ib y por otro lado al colágeno vascular.
• Ayuda al mantenimiento de los niveles plasmáticos de la fracción VIII-C al circular por la sangre fijada a ella.
• Protege a la fracción VIII-C al evitar que esta sea rápidamente inactivada por diversas enzimas proteolíticas.

El déficit de la fracción VIII-C es responsable de la hemofilia A o clásica, y el de la fracción VIII-vW origina la enfermedad de von Willebrand. El factor VIII aumenta en las mujeres que toman anovulatorios y embarazadas.

1.4.9. Factor IX o Christmas

Antihemofílico B. Glucoproteína. En plasma y suero. Síntesis en hígado, vitamina K dependiente. El factor IXa es inhibido por la AT III. El déficit de factor IX produce la hemofilia B o enfermedad de Christmas.

1.4.10. Factor X o Stuart-Prower

Se encuentra en el plasma y suero. Glucoproteína. Síntesis hepática y vitamina K dependiente. El factor Xa es inhibido por la AT III y por la alfa2-antiplasmina. Su concentración plasmática está aumentada en las mujeres que toman anovulatorios y embarazadas.

1.4.11. Factor XI

Se conoce como antecedente plasmático de la tromboplastina. Glucoproteína. En plasma y suero. Síntesis hepática. Factor de contacto. El factor XIa es inhibido por la AT III, alfa1-antitripsina y el C1 inhibidor.

1.4.12. Factor XII o Hageman

Empieza con la vía intrínseca de la coagulación. Glucoproteína, en plasma y suero, lugar de síntesis desconocido, aunque se piensa que en el hígado. Factor de contacto. El factor XIIa es inhibido por la ATIII y el C1 inhibidor.

1.4.13. Factor XIII

Factor estabilizante de la fibrina. Glucoproteína. En plasma y pequeña cantidad en suero. Se sintetiza en hígado. Una vez activado actúa sobre los polímeros de fibrina que estabiliza el coágulo de fibrina, lo hace más insoluble y resistente a la acción destructora de la plasmina.

2. Factores Inhibidores de la Coagulación

2.1. Concepto

La coagulación se limita a la zona vascular lesionada, como consecuencia de 2 mecanismos:

• La capacidad diluidora del flujo normal de sangre que hace que las formas activadas de los factores de la coagulación circulen hasta el hígado, para ser destruidas.
• La presencia en el plasma de unas sustancias inhibidoras que neutralizan esas formas activadas y que reciben el nombre de factores inhibidores de la coagulación.

2.2. Descripción

2.2.1. Proteína C

Proteína plasmática de síntesis hepática y vitamina K dependiente. Circula habitualmente por la sangre en forma de su cimógeno inactivo, que es activado por la trombina. Inhibe a los factores Va y VIIIa y a la proteína, que en condiciones normales inactiva a los activadores hísticos del plasminógeno. Se cree que hay normalmente en el plasma un inactivador natural de la proteína C.

2.2.2. Antitrombina III (AT III)

Glucoproteína plasmática. Inhibidor más potente de la coagulación. La heparina ejerce un efecto anticoagulante al actuar como cofactor de la AT III y, por lo tanto, al potenciar la función inhibidora de la coagulación de esta.

2.2.3. Alfa2-Macroglobulina

Glucoproteína. Inactiva a la trombina y calcicreína.

2.2.4. Alfa1-Antitripsina

Inhibe a la trombina, calicreína y al factor XIa.

2.2.6. Alfa2-Antiplasmina

Inactiva a la trombina, a la calicreína y al factor Xa.

2.2.7. C1 Inhibidor

Inhibidor plasmático del primer componente del complemento. Inactiva a la calicreína y a los factores XIa y XIIa.

Fibrinólisis

1. Finalidad

La fibrinólisis consiste en la destrucción del coágulo de fibrina que se ha formado previamente al término del proceso coagulatorio. La destrucción del coágulo se produce tras la reparación de la pared del vaso dañado y tiene por objeto la reanudación del flujo sanguíneo a través de la luz vascular. Además, permite la disolución de los depósitos de fibrina que pueden aparecer espontáneamente, a nivel del árbol circulatorio y también hace posible la repermeabilización de los vasos trombosados. Los restos que quedan tras la fibrinólisis son captados por las células macrofágicas.