Historia Clínica: Aspectos Clave, Contenido y Beneficios Digitales

Funciones de la Historia Clínica

1. Asistencial: La primera y más importante. Planificación de cuidados de enfermería (DE).
2. Docente: Facilita la información inicial y la aplicación terapéutica de enfermería (DE).
3. Investigación: Proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios, epidemiológicos, etc.
4. Gestión Sanitaria: De gran utilidad para la evaluación de la actividad de la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.
5. Jurídico-Legal: Muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc.

Requisitos y Características de la Historia Clínica

1. Cada paciente ha de tener una historia clínica única.
2. Debe ser archivada de forma segura.
3. Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
4. Es un documento privado y confidencial.

Registro de Información en la Historia Clínica

Ha de ser veraz, completo, claro y legible. Debe constar la fecha en la que se hace y la identificación de quien lo escribe.

Contenido Mínimo de la Historia Clínica

1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística (DM)
2. Autorización de ingreso (DM)
3. Informe de urgencias (DM)
4. Anamnesis y exploración física (DM)
5. Evaluación (DM)
6. Órdenes médicas (DM)
7. Hoja de interconsulta (DM)
8. Informes de exploraciones complementarias (DM)
9. Consentimiento informado (DM)
10. Informe de asistencia (DM)
11. Informe de quirófano o de registro de parto (DM)
12. Informe de anatomía patológica (DM)
13. Evaluación y planificación de cuidados de enfermería (DE)
14. Aplicación terapéutica de enfermería (DE)
15. Gráfico de constantes (DE)
16. Informe clínico de alta (DM)

El Respeto a la Autonomía del Paciente y el Consentimiento Informado

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud. Suele ser verbal, pero necesariamente ha de estar por escrito, mediante el documento de consentimiento informado.

Ventajas de la Historia Clínica Electrónica

1. Permite el acceso inmediato a la información clínica, en distintos centros sanitarios.
2. Facilita la actualización permanente de los datos clínicos.
3. Ahorra tiempo y trabajo.
4. Evita los errores debidos a la falta de claridad o las confusiones.
5. Simplifica las tareas de archivo de la historia clínica, evitando la pérdida o el deterioro de la documentación y agilizando el acceso a la información del archivo.
6. Permite la personalización del acceso a la información. Cada tipo de profesional tendrá los permisos necesarios.
7. Facilita el trabajo administrativo y la realización de informes.
8. Agiliza todos los aspectos de la HC relacionados con la gestión sanitaria.