Historia Clínica: Conceptos, Estructura y Gestión Documental Sanitaria
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Concepto y Fundamentos de la Historia Clínica
La historia clínica es un pilar fundamental en la atención sanitaria, sirviendo como registro integral del proceso de salud y enfermedad de cada paciente.
Definiciones Clave de la Historia Clínica
Definición 1: Conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de la atención sanitaria prestada al mismo.
Definición 2 (Legal): La Ley General de Sanidad 41/2002 la define como "el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial".
Funciones Esenciales de la Historia Clínica
- Asistencial
- Docente
- Investigación
- Gestión sanitaria
- Jurídico-legal
Características Fundamentales de la Historia Clínica
- Única
- Segura
- Identificativa
- Privada y confidencial
Principios para el Registro de Información en la Historia Clínica
- Veraz
- Completa
- Clara y legible
- Fechada e identificada
Contenido Mínimo de la Historia Clínica Hospitalaria (Según la Ley)
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
- Autorización de ingreso
- Información de urgencias
- Anamnesis y exploración física
- Hoja de evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informe de exploración complementaria
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe del quirófano / Registro de parto
- Información de anatomía patológica
- Hoja de evolución y planificación de enfermería
- Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfica de constantes
- Informe clínico de alta
Estructura de un Documento Incluido en la Historia Clínica
- El nombre del documento y su código
- Centro hospitalario y la unidad que lo emite
- Identificación del paciente: nombre y apellidos, sexo, habitación, patología y el representante (si es menor)
- Contenido específico de cada documento
- Identificación de los profesionales que participan
- Fecha y la hora
Tipos de Documentos en la Historia Clínica
Documentos Médicos
Son aquellos relacionados con la atención médica del paciente, cumplimentados por el personal facultativo.
- Hoja clínico-estadística
- Solicitud y autorización de instancia
- Anamnesis y exploración física
- Hoja de evaluación
- Hoja de órdenes médicas
- Informes de exploración complementaria
- Hoja de interconsulta
- Informe de anestesia
- Informe quirúrgico
- Informe de urgencia
Documentación de Enfermería
Son los documentos elaborados por los profesionales de enfermería que reflejan la atención prestada por enfermeros y auxiliares.
- Hoja de cuidados de enfermería y evolución
- Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
- Registro de constantes
- Informe de enfermería de alta
Documentación que Requiere la Voluntad del Paciente
Ciertos documentos solo pueden existir con el consentimiento o la acción del paciente.
- Informe de alta
- Consentimiento informado
- Documento de autorización de ingreso
La Historia Clínica en Atención Primaria
Conocida también como historia de salud, la historia clínica en atención primaria difiere de la hospitalaria debido a la naturaleza distinta de la asistencia. Por ello, presenta una estructura y documentos específicos.
Datos Clave de la Historia Clínica en Atención Primaria
- Identificación del servicio de la comunidad autónoma y del centro de salud
- Identificación del paciente
- Códigos de señalización y localización para el archivado
- Otros datos: fecha de apertura y cierre de la historia clínica
Documentos que Conforman la Historia Clínica en Atención Primaria
- La carpeta individual
- Hoja de datos generales / Hoja de biografía sanitaria
- Hoja de seguimiento / evolución (con formato SOAP):
- S: Datos subjetivos (síntomas)
- O: Datos objetivos (signos)
- A: Aproximación diagnóstica
- P: Planes
- Lista de problemas
La Historia Clínica Electrónica (HCE)
La digitalización de la historia clínica ofrece múltiples beneficios y desafíos.
Ventajas de la Historia Clínica Electrónica
- Acceso inmediato a información clínica
- Actualización permanente de los datos
- Ahorro de tiempo y trabajo
- Evita errores debidos a la falta de claridad
- Simplifica las tareas de archivo
- Acceso personalizado a la información obtenida
- Facilita el trabajo administrativo
- Agiliza trámites
Desventajas de la Historia Clínica Electrónica
- Riesgos para la seguridad y confidencialidad de los datos clínicos al ser accesibles por múltiples personas
- Fuertes inversiones económicas iniciales
- Posibles problemas técnicos de acceso a la información
- Curva de aprendizaje y problemas de manejo para los profesionales