Historia Clínica: Conceptos, Estructura y Gestión Documental Sanitaria

Concepto y Fundamentos de la Historia Clínica

La historia clínica es un pilar fundamental en la atención sanitaria, sirviendo como registro integral del proceso de salud y enfermedad de cada paciente.

Definiciones Clave de la Historia Clínica

Definición 1: Conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de la atención sanitaria prestada al mismo.

Definición 2 (Legal): La Ley General de Sanidad 41/2002 la define como "el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial".

Funciones Esenciales de la Historia Clínica

1. Asistencial
2. Docente
3. Investigación
4. Gestión sanitaria
5. Jurídico-legal

Características Fundamentales de la Historia Clínica

• Única
• Segura
• Identificativa
• Privada y confidencial

Principios para el Registro de Información en la Historia Clínica

1. Veraz
2. Completa
3. Clara y legible
4. Fechada e identificada

Contenido Mínimo de la Historia Clínica Hospitalaria (Según la Ley)

1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
2. Autorización de ingreso
3. Información de urgencias
4. Anamnesis y exploración física
5. Hoja de evolución
6. Órdenes médicas
7. Hoja de interconsulta
8. Informe de exploración complementaria
9. Consentimiento informado
10. Informe de anestesia
11. Informe del quirófano / Registro de parto
12. Información de anatomía patológica
13. Hoja de evolución y planificación de enfermería
14. Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
15. Gráfica de constantes
16. Informe clínico de alta

Estructura de un Documento Incluido en la Historia Clínica

1. El nombre del documento y su código
2. Centro hospitalario y la unidad que lo emite
3. Identificación del paciente: nombre y apellidos, sexo, habitación, patología y el representante (si es menor)
4. Contenido específico de cada documento
5. Identificación de los profesionales que participan
6. Fecha y la hora

Tipos de Documentos en la Historia Clínica

Documentos Médicos

Son aquellos relacionados con la atención médica del paciente, cumplimentados por el personal facultativo.

• Hoja clínico-estadística
• Solicitud y autorización de instancia
• Anamnesis y exploración física
• Hoja de evaluación
• Hoja de órdenes médicas
• Informes de exploración complementaria
• Hoja de interconsulta
• Informe de anestesia
• Informe quirúrgico
• Informe de urgencia

Documentación de Enfermería

Son los documentos elaborados por los profesionales de enfermería que reflejan la atención prestada por enfermeros y auxiliares.

• Hoja de cuidados de enfermería y evolución
• Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
• Registro de constantes
• Informe de enfermería de alta

Documentación que Requiere la Voluntad del Paciente

Ciertos documentos solo pueden existir con el consentimiento o la acción del paciente.

• Informe de alta
• Consentimiento informado
• Documento de autorización de ingreso

La Historia Clínica en Atención Primaria

Conocida también como historia de salud, la historia clínica en atención primaria difiere de la hospitalaria debido a la naturaleza distinta de la asistencia. Por ello, presenta una estructura y documentos específicos.

Datos Clave de la Historia Clínica en Atención Primaria

• Identificación del servicio de la comunidad autónoma y del centro de salud
• Identificación del paciente
• Códigos de señalización y localización para el archivado
• Otros datos: fecha de apertura y cierre de la historia clínica

Documentos que Conforman la Historia Clínica en Atención Primaria

• La carpeta individual
• Hoja de datos generales / Hoja de biografía sanitaria
• Hoja de seguimiento / evolución (con formato SOAP):
  • S: Datos subjetivos (síntomas)
  • O: Datos objetivos (signos)
  • A: Aproximación diagnóstica
  • P: Planes
• Lista de problemas

La Historia Clínica Electrónica (HCE)

La digitalización de la historia clínica ofrece múltiples beneficios y desafíos.

Ventajas de la Historia Clínica Electrónica

• Acceso inmediato a información clínica
• Actualización permanente de los datos
• Ahorro de tiempo y trabajo
• Evita errores debidos a la falta de claridad
• Simplifica las tareas de archivo
• Acceso personalizado a la información obtenida
• Facilita el trabajo administrativo
• Agiliza trámites

Desventajas de la Historia Clínica Electrónica

• Riesgos para la seguridad y confidencialidad de los datos clínicos al ser accesibles por múltiples personas
• Fuertes inversiones económicas iniciales
• Posibles problemas técnicos de acceso a la información
• Curva de aprendizaje y problemas de manejo para los profesionales