Historia Clínica: Diferencias entre Atención Primaria y Hospitalaria, Características y Funciones

Historia Clínica Hospitalaria vs. Atención Primaria

Historia Clínica Hospitalaria

• Recoge alteraciones de la salud de forma puntual.
• Contactos ocasionales con los profesionales de la salud.
• Recoge la historia individual, aunque tiene en cuenta los antecedentes familiares.
• Orientada al diagnóstico y tratamiento.
• Menor continuidad de la relación paciente-profesionales sanitarios.
• Diseñada para actividades relacionadas con la recuperación de la salud.
• Da menos importancia a los factores sociales.

Historia Clínica de Atención Primaria

• Recoge datos de salud a lo largo del tiempo.
• Múltiples contactos con los profesionales sanitarios.
• Recoge la historia familiar.
• Orientada a identificar y solucionar problemas de salud.
• Presenta una continuidad en el tiempo con el equipo sanitario.
• Diseñada para incluir actividades de prevención y promoción de la salud.
• Poseen gran importancia los factores sociales.

Características de la Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) debe ser:

• Confidencial: Protege la privacidad del paciente.
• Segura: Garantiza la integridad de la información.
• Única: Cada paciente tiene una sola historia clínica.
• Legible: La información debe ser clara y comprensible.
• Identificación: Incluye la identificación del paciente y del personal sanitario que le atiende.

Funciones de la Historia Clínica

• Atención al paciente y valoración de la calidad: Permite el seguimiento del paciente y la evaluación de la atención recibida.
• Facilitar la comunicación entre profesionales: Facilita la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente (turnos, etc.).
• Protección legal: Refleja todo el tratamiento y pruebas a los que se ha sometido a un paciente.
• Investigación y docencia: Recoge información para investigar formas de mejorar la asistencia y para la docencia del personal sanitario.
• Planificación comunitaria: Orienta y planifica las actividades a la comunidad.
• Gestión y administración: Contribuye a la gestión, administración y planificación de recursos.

Funciones del Archivo de Historias Clínicas

• Recoge los datos del paciente y los integra en su HC.
• Mantiene y custodia las HC.
• Proporciona las HC cuando son solicitadas (asistencia, docencia, investigación o fines legales).
• Codifica los diagnósticos y otros datos.
• Transmite la información a otros centros administrativos o sanitarios, cuando sea necesario.
• Participa en los trabajos de investigación de las historias clínicas y en la evaluación de la calidad de la HC.
• Realiza el microfilmado y/o digitalización de los documentos.
• Recoge datos relacionados con la prestación médica, que sirven como base para analizar los costos y controlar la administración del hospital.