Historia Clínica: Documentación, Funciones y Requisitos en el Ámbito Hospitalario

Historia Clínica: Definición, Funciones y Requisitos Esenciales

La historia clínica (HC) es el conjunto de documentos que recogen la información relacionada con el estado de salud y enfermedad del paciente, obtenida a lo largo de su atención sanitaria. Es un registro fundamental y dinámico que evoluciona con cada interacción del paciente con el sistema de salud.

Funciones de la Historia Clínica

La HC cumple diversas funciones cruciales:

• Asistencial: Facilita la información inicial y continua a los profesionales sanitarios para la correcta atención del paciente.
• Docente: Proporciona una base de datos real para la formación de profesionales de la salud.
• Investigación: Ofrece datos valiosos para estudios clínicos y epidemiológicos.
• Gestión sanitaria: Permite evaluar la calidad de la atención médica y optimizar los recursos.
• Jurídico-legal: Sirve como prueba documental para determinar si la atención sanitaria ha sido adecuada y conforme a la normativa.

Requisitos y Características de la Historia Clínica

Para garantizar su validez y utilidad, la HC debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Identificación:
  • Cada paciente debe tener una HC única.
  • Toda la información del paciente se acumula y guarda en un único expediente.
  • Se utiliza un número de HC para una identificación precisa, evitando confusiones o duplicados.
• Archivo: Debe archivarse de forma segura, permitiendo el acceso autorizado en cualquier momento y evitando su destrucción o pérdida.
• Confidencialidad: Es un documento privado y confidencial, protegido por el derecho del paciente y la obligación del secreto profesional del personal sanitario.
• Registro de información:
  • Debe ser veraz, reflejando fielmente la realidad del paciente.
  • Debe ser completa, incluyendo todos los datos relevantes.
  • Debe ser clara y legible, para facilitar su comprensión.
  • Debe constar la identificación de quien la escribe, para asegurar la responsabilidad y trazabilidad.

Historia Clínica Hospitalaria: Contenido Mínimo

La historia clínica hospitalaria, en particular, incluye una serie de documentos médicos esenciales. A continuación, se presenta un listado de los más comunes:

Formato de los Documentos de la Historia Clínica Hospitalaria

Además del nombre y código del documento, los formatos suelen incluir:

• Identificación del centro hospitalario.
• Identificación del paciente.
• Contenido específico de cada documento.
• Identificación de los profesionales que participan en la asistencia.
• Fecha del registro.

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

El CMBD es un resumen impersonal de información administrativa y clínica que se recoge a partir del informe de alta hospitalaria. Este conjunto de datos es fundamental para la gestión sanitaria, la investigación y la evaluación de la calidad asistencial a nivel poblacional.