Historia clínica: esquema completo de anamnesis y exploración física en medicina

I. ANAMNESIS

1. Datos de filiación

Sexo, Edad, Profesión

2. Motivo de consulta

Motivo de consulta

3. Antecedentes personales

• Enfermedades previas
• Enfermedades prevalentes (DM, HTA, EPOC)
• Cirugía previa
• Alergias conocidas (fármacos)
• Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, otros)
• Medicación en activo
• Opcional (tras fusiones, accidentes, minusvalías físicas o psíquicas, ... )

4. Enfermedad actual

Enfermedad actual

5. Anamnesis por aparatos

Metabolismo

Peso, debilidad, fiebre, sudoración, escalofríos, tiritonas, intolerancia al frío/calor, ...

Cardiocirculatorio

Disnea, ortopnea, DPN, dolor torácico, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, ...

Respiratorio

Disnea, dolor torácico, tos, expectoración (hemoptisis), …

Digestivo

Pirosis, dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos (hematemesis), hábito intestinal, diarrea (productos patológicos), melenas, …

Genitourinario

Hijos, menarquia, menopausia, embarazos y partos, fecha de última regla, ciclos menstruales, leucorrea, metrorragia, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, color de la orina (hematuria), dispareunia, impotencia, potencia en la micción, ...

Locomotor

Mialgias, artralgias, artritis, ritmo inflamatorio/mecánico, ...

Sistema nervioso

Mareo, vértigo, cefalea, movimientos anormales (convulsiones), parestesias, disestesias, hipoanestesia, paresia/parálisis, ...

Piel: lesiones cutáneas, prurito, cambios de coloración, alopecia, ...

6. Antecedentes familiares

Árbol familiar

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. General

• Constantes (TA, FC, Tª)
• Nivel de conciencia
• Estado general
• Grado de nutrición (talla, peso)
• Grado de hidratación
• Coloración de piel y mucosas

2. Cabeza

• Inspección craneal
• Ojos (pupilas: simetría y reacción a la luz)
• Boca y faringe

3. Cuello

• Yugulares
• Carótidas
• Adenopatías (FSC)
• Tiroides
• Movilidad

4. Tórax

• Configuración y movimientos respiratorios
• Corazón: ápex, tonos, extratonos, ritmo, soplos, roce
• Pulmón: murmullo, sonidos patológicos
• Mamas
• Adenopatías axilares

5. Abdomen

• Nivel del tórax
• Resistencia a la palpación (signos peritoneales)
• Nivel hepático y esplénico
• Masas y hernias
• Ruidos intestinales
• Puñopercusión renal
• Exploración genital, tactos rectal y vaginal (opcional)

6. Extremidades

• Trofismo
• Pulsos y edemas

7. Lesiones cutáneas

Lesiones cutáneas (describir características, localización, extensión)

8. Neurológico

• Pares craneales (opcional)
• Fuerza
• Reflejos cutáneos y osteotendinosos
• Sensibilidad (opcional)