La Historia Clínica: Estructura, Funciones y Documentos Clave

La Historia Clínica

Ley 41/2002 de 14 de noviembre: Ley de Autonomía del Paciente

¿Qué es la Historia Clínica?

Es un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características de la Historia Clínica

• Art. 7. Derecho a la intimidad: Confidenciales
• Art. 14, punto 1: Única
• Art. 14, punto 2: Segura
• Art. 14, punto 3: Veraz
• Art. 14, punto 4: Archivar y proteger

Funciones de la Historia Clínica

• Clínica o asistencial
• Docente
• Investigadora
• Gestión y calidad
• Médico-legal

Datos Exigibles de la Historia Clínica

• Autorización de ingreso
• Informe de urgencia
• Consentimiento informado
• Informe de anestesia
• Informe de quirófano o registro de parto
• Informe de anatomía patológica
• Gráfico de constantes
• Informe clínico de alta

Registros Médicos

Son cumplimentados por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.

Hoja Clínico-Estadística

Se cumplimenta para poder elaborar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta del paciente. Recoge datos administrativos y clínicos.

Hoja de Anamnesis y Exploración Física

Sirve para registrar toda la información que proporciona el paciente sobre su problema e incluye sus antecedentes familiares y personales. Recoge observaciones del facultativo.

Hoja de Órdenes Médicas

• Tratamiento: medicación, fluidos y dietas
• Petición y seguimiento: registra las pruebas complementarias que se solicitan para el paciente.

Consentimiento Informado

Será verbal, pero ante cualquier intervención quirúrgica debe ser escrita.

Excepciones en la Petición del Consentimiento (Art. 10.6 de la Ley General de Sanidad)

• Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
• Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones; en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
• Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Registros de Enfermería

Hoja de Ingreso y Valoraciones Iniciales de Enfermería

Incluye la medicación que está tomando, hábitos alimentarios y de eliminación, la agudeza visual y auditiva, etc.

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

Incluye el diagnóstico de enfermería y el plan de cuidados que deben prestarse a un paciente.

Hoja de Tratamiento de Enfermería o Aplicación Terapéutica de Enfermería

La medicación por parte del equipo de enfermería pautada por el médico, derivan de la hoja de órdenes médicas.

Gráfica de Constantes Vitales (Signos Vitales)

Recoge los datos de las constantes vitales: pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, cantidad de alimentos ingeridos, fluidoterapia, cantidad de orina eliminada.

Informe Clínico de Alta de Enfermería

Es un resumen que recoge todas las actuaciones que enfermería prestó al paciente durante su estancia hospitalaria.

Otros Documentos y Orden en la Historia Clínica

En toda historia clínica, además de los documentos de comunicación entre los profesionales, se encuentran los resultados de las distintas pruebas. El servicio de laboratorio recibe una solicitud de analítica junto con la muestra biológica. Radiografías, ecografías, también se incluyen en la historia clínica. El Comité de Historias Clínicas de un hospital es el encargado de establecer el orden de colocación de los distintos documentos en la historia clínica para facilitar su consulta.