La Historia Clínica: Estructura, Funciones y Requisitos Legales (Ley 41/2002)

Historia Clínica: Concepto, Funciones y Estructura

Concepto de Historia Clínica

La Historia Clínica es el documento que recoge la información sobre el estado de salud/enfermedad del paciente. Está regulada por la Ley 41/2002.

Funciones de la Historia Clínica

• Asistencial.
• Docente: Formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.
• Investigación: Para el estudio médico y epidemiológico.
• Gestión Sanitaria: Evalúa la calidad asistencial, planifica y gestiona los recursos sanitarios.
• Jurídico-Legal: Soporte para reclamaciones y procesos judiciales.

Recursos y Características Esenciales

Identificación y Acceso

• Identificación: Número de Historia Clínica (nº HC), Tarjeta Sanitaria Individual, DNI.
• Archivo: Debe ser seguro y permitir el acceso solo a profesionales autorizados.
• Confidencialidad: Es un derecho del paciente y una obligación del personal sanitario.

Registro de la Información

• Veraz (reflejando el acto médico).
• Completo.
• Claro y legible.
• Debe incluir la identificación del profesional que registra.

Mínimos de Calidad según la OMS

• Identificación del paciente.
• Identificación del profesional sanitario.
• Debe ser fiable, concisa y organizada.
• Legibilidad e inteligibilidad.
• Resistencia al deterioro.

Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP)

La HCAP, también conocida como Historia de Salud, presenta claras diferencias respecto a la historia clínica hospitalaria.

• Está orientada por problema de salud.
• Refleja la atención continuada que se da en la atención primaria.
• Incluye actividades de prevención de enfermedades y promoción de la salud.

Es importante destacar que no existe un modelo unificado de HCAP.

Estructura de la HCAP en Formato Papel

Generalmente se organiza en una carpeta individual que contiene:

1. Datos de Identificación y Biografía Sanitaria

• Datos de identificación y de importancia vital.
• Hojas de biografía sanitaria o datos generales:
  • Antecedentes familiares y personales.
  • Alergias, vacunas y enfermedades.
  • Intervenciones quirúrgicas previas e ingresos hospitalarios.
  • Hábitos de salud.
  • Datos socioeconómicos, culturales y laborales.

2. Hoja de Pediatría

• Embarazo y parto.
• Lactancia.
• Vacunación.

3. Hoja de Evolución

Se anotan en forma de lista numerada y ordenada cronológicamente, incluyendo:

• Datos Subjetivos (D. Subjetivos).
• Datos Objetivos (D. Objetivos).
• Aproximación diagnóstica.

Otros Documentos Incluidos en la HCAP

• Hoja de seguimiento de adulto o anciano: Revisiones personales y hábitos de vida.
• Tabla resumen de analíticas y otras exploraciones.
• Hoja de seguimiento del embarazo.
• Petición de interconsultas y consulta de atención especializada.