Historia Clínica Integral: Componentes Clave y Exploraciones

Una historia clínica completa es fundamental para el diagnóstico y tratamiento adecuados de cualquier paciente. A continuación, se detallan los componentes clave que deben incluirse en una historia clínica exhaustiva:

Datos Personales

• Estado civil (actual y anterior): Se debe señalar si el paciente es soltero, casado, divorciado o viudo.
• Escolaridad: Aporta información sobre el estado social y cultural del paciente.
• Ocupación (actual y previas): Refleja el estado social, los esfuerzos físicos, los traumatismos psicológicos, la exposición a sustancias o agentes nocivos y diversos trastornos que pueden producir enfermedad. Es importante preguntar al paciente si sus colaboradores reconocen alguna enfermedad relacionada con el ambiente en que trabajan.

Antecedentes

• Antecedentes heredofamiliares: Investigar la etiología y las enfermedades de morbi-mortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges, hermanos, colaterales y convivientes. Investigar consanguinidad, malformaciones, abortos, alergias, neoplasias, obesidad, desnutrición, cirugías, alcoholismo y toxicomanías.
• Antecedentes Personales No Patológicos:
  • Habitación
  • Alimentación
  • Higiene
  • Deporte y ejercicio
  • Inmunizaciones y sueros
  • Trabajo, descanso y sueño
  • Pasatiempos y hobbies
  • Integración familiar
  • Actitud ante la vida y problemas
• Antecedentes Personales Patológicos:
  • Alcoholismo
  • Tabaquismo
  • Toxicomanías
  • Enfermedades Congénitas
  • Enfermedades Propias De La Infancia
  • Quirúrgicos
  • Traumáticos
  • Alérgicos
  • Transfusiones
  • Intoxicaciones
  • Hospitalizaciones
  • Estudios de laboratorio y gabinete
  • Terapéutica empleada en enfermedades

Exploración Física por Sistemas

• Tegumentos: Piel (color, pigmentación, temperatura, humedad, erupciones, pruritos, descamación, moretones, hemorragias). Pelo (color, textura, pérdida o crecimiento anormal, distribución). Uñas (cambios de color, fragilidad, rebordes, hoyuelos, curvatura).
• Órganos de los sentidos: Oídos (sordera, zumbidos, vértigos, descarga por los oídos, dolor, mastoiditis, operaciones).
• Nariz: Coriza, rinitis, sinusitis, descarga, obstrucción, epistaxis.
• Boca: Inflamación de boca o lengua, síntomas relacionados con las piezas dentarias.
• Cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia, ritmo regular, dolor en el tórax, disnea, tos, cianosis, ascitis, edema. Claudicación intermitente, extremidades frías, flebitis, cambios de color de la piel posturales o permanentes. Hipertensión, fiebre reumática.
• Urinario: Color de orina, poliuria, oliguria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, retención urinaria, micción frecuente.
• Genital: Antecedentes menstruales (edad de iniciación, frecuencia en los periodos, regulación, duración, cantidad de flujo, leucorrea, dismenorrea, fechas del último periodo normal y del precedente, fecha y carácter de la menopausia, etc.).
• Digestivo: Apetito, cambios en el peso, disfagia, náuseas, eructos, flatulencias, dolores o cólicos abdominales, vómitos, hematemesis, ictericia (dolor, fiebre, intensidad, duración, color de la orina), heces (color, frecuencia de las evacuaciones, consistencia, olor, gases, catárticos), hemorroides.
• Hemolinfático: Ganglios linfáticos (aumento de tamaño, dolor, supuración, senos drenantes, localización).
• Sistema endocrino: Historia del crecimiento, configuración corporal y peso. Tamaño de manos, pies y cabeza y, en especial, cambios durante la edad adulta. Distribución del pelo. Pigmentación cutánea. Debilidad. Bocio, exoftalmia, sequedad de la piel y el pelo, intolerancia al calor o al frío, temblor. Polifagia, polidipsia, poliuria, glucosuria. Caracteres sexuales secundarios, impotencia, esterilidad, etc.

Exploraciones Especiales

• Neurológica
• Fondo Ocular
• Dermatológica
• Pulsos