Historia Clínica Psiquiátrica: Componentes Clave y Consideraciones

Historia Clínica Psiquiátrica: Fundamentos y Componentes

1. La historia clínica psiquiátrica (verdadero o falso)

a) Es un documento público que el clínico o el paciente decide si se diligencia o no (F)

b) Solo puede ser conocido por terceros con autorización del paciente y de ninguna manera en otros casos así sea con fines legales dado que es un documento confidencial (F)

c) Se trata de una descripción cronológica que brinda un mejor entendimiento del inicio de la enfermedad y factores asociados (V)

d) Registra las condiciones de salud del paciente, antecedentes, actos médicos y demás procedimientos realizados (V)

Componentes de la Historia Clínica Psiquiátrica

2. Describa a continuación el orden de los componentes de la historia clínica psiquiátrica y describa en qué consisten los puntos B y G

1. IDENTIFICACION
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES PERSONALES
5. ANTECEDENTES MEDICO-PSIQUIATRICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. HISTORIA PERSONAL
8. EXAMEN FISICO
9. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL
10. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
11. ANALISIS
12. DX
13. PLAN TERAPEUTICO

Descripción de Componentes Clave

MOTIVO DE CONSULTA: El síntoma principal, en palabras del paciente, indica por qué ha acudido o lo han llevado a buscar ayuda. Debe indicarse, aunque el paciente no pueda hablar, y su explicación, con independencia de lo extraña o irrelevante que sea, ha de trascribirse textualmente en la sección del síntoma principal. Si el paciente se encuentra comatoso o mudo, debe indicarse en el síntoma principal.

HISTORIA PERSONAL: Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital, el psiquiatra necesita entender su pasado y su relación con el problema emocional actual. La anamnesis o historia personal suele dividirse en perinatal, principio de la infancia, final de la infancia y edad adulta. También debe tomarse nota de las emociones predominantes que se asocian con los distintos periodos vitales.

Enfermedad Actual en la Historia Clínica Psiquiátrica

3. En cuanto a la enfermedad actual de la historia clínica psiquiátrica (señale la falsa):

a) Se trata de la descripción de los signos, síntomas, emociones, ideas y hechos relevantes que llevan al paciente a la consulta.

b) Se trata de realizar un relato de toda la vida del paciente, desde su gestación

c) Pueden incluirse expresiones propias del paciente de manera literal

d) Debe seguirse un orden cronológico

e) Se enumeran los factores que causan remisión o exacerbación sintomática

Fuentes de Información para la Enfermedad Actual

4. Respecto a la fuente de información para la enfermedad actual (señale la verdadera)