La Historia Clínica en Salud: Estructura, Contenido y Gestión de Archivos
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Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP): Conceptos Clave
La Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP) es un documento fundamental en el ámbito sanitario. Está orientada a los problemas de salud del paciente, reflejando la atención continuada, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
Estructura y Archivo de la HCAP
La HCAP se archiva en un sobre que contiene la siguiente información esencial:
- Identificación del Sistema de Salud: Comunidad Autónoma (CCAA) y centro de salud.
- Datos del Paciente: Información personal relevante.
- Número de Historia Clínica (Nº HC): Y códigos de señalización y localización para su archivo.
- Otros Datos: Fechas de apertura y cierre del expediente.
Documentos Internos de la HCAP
En el interior del expediente de la HCAP se encuentran diversos documentos clave:
- Carpeta Individual: Con una portada que incluye los datos de identificación del paciente.
- Hoja de Biografía Sanitaria o Datos Generales: Recoge antecedentes familiares y personales, alergias y vacunas.
- Hoja de Evolución (Método SOAP): Organiza la información clínica de la siguiente manera:
- S (Subjetivos): Datos proporcionados por el paciente (síntomas).
- O (Objetivos): Signos obtenidos de la exploración física y exámenes complementarios.
- A (Aproximación Diagnóstica): Evolución y problemas identificados.
- P (Planes): Estudio diagnóstico o tratamiento propuesto.
- Lista de Problemas: Una lista ordenada cronológicamente y numerada de enfermedades, signos y síntomas.
- Otros Documentos:
- Hoja de seguimiento para adultos o ancianos (revisiones programadas para diabetes, presión arterial, etc.).
- Tabla de analíticas y exploraciones.
- Hoja de seguimiento de la embarazada.
- Petición de interconsulta.
La Receta Médica: Un Documento Clínico Esencial
La receta médica es un documento fundamental mediante el cual los profesionales sanitarios prescriben legalmente la medicación al paciente para su dispensación en farmacias.
Contenido y Función de la Receta Médica
Una receta médica debe contener los siguientes datos:
- Identificación del paciente.
- Identificación del profesional que prescribe.
- Detalles del medicamento.
- Instrucciones claras para el paciente.
Sus funciones principales son:
- Servir como documento clínico del sistema público de salud.
- Actuar como documento administrativo para el control y dispensación.
Gestión del Archivo Clínico
El archivo clínico es el espacio donde se custodian las Historias Clínicas (HC) generadas en los diferentes centros sanitarios. La legislación vigente obliga a conservar la documentación clínica en su soporte original.
En el entorno hospitalario, el archivo de las HC suele depender del servicio de admisión y documentación clínica. Generalmente, se establece un único archivo centralizado en papel, donde cada HC se guarda en una carpeta organizada por episodios asistenciales de forma cronológica.
Sistemas de Clasificación y Ordenación de Historias Clínicas
La correcta organización de las Historias Clínicas es crucial para su gestión y acceso. Existen varios sistemas de clasificación y ordenación:
- Sistema de Dígito Terminal: Comúnmente utilizado en archivos clínicos hospitalarios. Los más frecuentes son el sistema de dígito terminal y el de triple dígito terminal.
- Por Fecha de Nacimiento: Empleado habitualmente en centros de salud. La HC se identifica con las dos letras iniciales del primer apellido y del segundo apellido, seguidas de la fecha de nacimiento.
- Por Fecha de Atención: Utilizado en servicios de urgencia, donde las historias se ordenan cronológicamente según la fecha de atención.
- Alfabético: Organizado por secciones alfabéticas y ordenado por el primer apellido. Es común en pequeñas consultas privadas.