IECAs vs. ARBs: Eficacia, Combinaciones y Monitoreo en el Tratamiento de la Hipertensión

Escrito el 5 de Abril de 2025 en español con un tamaño de 4,9 KB

IECAs vs. ARBs en el Tratamiento de la Hipertensión

ARBs: Reducen la incidencia de diabetes mellitus de novo en un 23-25% según los estudios LIFE y VALUE.
Estudio ONTARGET: Telmisartán reduce un 7.5% vs. Ramipril 10 mg en un 6.7%.
Estudios PROFESS y TRANSCEND: Telmisartán vs. placebo no muestra diferencias significativas.

La eficacia de los IECAs y ARBs en la prevención primaria del riesgo cardiovascular ha sido comparada en muchos estudios.
La eficacia de IECAs y ARBs en la reducción de la mortalidad por todas las causas ha sido evaluada en meta-análisis.
Los ARBs pueden usarse ante intolerancia o inducción de tos, edema angioneurótico, pero están asociados a un alto riesgo de hipotensión.
Estudio TRANSCEND: Confirma la seguridad de los ARBs cuando el paciente no tolera IECAs, pero falta demostrar si son igual o más eficaces en estos pacientes.
La prescripción de IECAs y ARBs es recomendada para el monitoreo de la función renal.
Los IECAs y ARBs están formalmente contraindicados en el embarazo por su efecto fetotóxico.

Meta-análisis BPLTTC (Turnbull): No demuestra diferencia significativa en la reducción del riesgo de ictus y falla cardíaca.
En contraste, IECAs son superiores (p 0.001) en la prevención de infarto de miocardio y muerte cardiovascular.
Metaanálisis STRAUS y HALL (2006): Llega a las mismas conclusiones.
Metaanálisis de RIBOLDI: En 49,924 pacientes (incluye ONTARGET) no se observan diferencias.

Meta-análisis de MOURAD: Evalúa tres estrategias de tratamiento: perindopril en 3 estudios, indapamida en 2 estudios y amlodipino en uno.
Evaluados en ASCOT-BPLA, ADVANCE y HYVET (176,000 pacientes): Demostraron una reducción de la muerte por todas las causas cardiovasculares en un 13%. En contraste, si se excluye perindopril, no hay impacto significativo en la mortalidad.

Seguimiento con creatinina sérica y potasio sérico por 2 semanas luego de iniciado el tratamiento.
La elevación de la creatinina en un 20-30% requiere descontinuar el tratamiento y referir al paciente a un especialista para su opinión.

Para alcanzar la meta terapéutica, la mayoría de los pacientes necesitarán 2 o más fármacos hipotensores de diferentes clases.
Iniciar tratamiento combinado si la presión arterial es > 20/10 mmHg sobre la meta.
Deberían usarse combinaciones concretas orientadas por *trials* y/o meta-análisis.
Si tras unas semanas de tratamiento no se alcanzan los objetivos terapéuticos deseados:
- Subir la dosis.
- Combinarlo con otro o cambiar de fármaco.
Subir dosis: La mayoría de los medicamentos tienen una curva dosis-respuesta bastante plana; por ejemplo, los IECAs al doblar la dosis solo alcanzan un mínimo incremento en su capacidad hipotensora.
Combinar fármacos: Consigue mayores caídas de la tensión arterial combinando fármacos antihipertensivos de clases diferentes, alrededor de 5 veces más que si doblamos la dosis de uno dado.
Desde el punto de vista puramente de la eficacia, la combinación se prefiere a la subida de dosis en monoterapia.
Antes de cambiar un fármaco por falta de eficacia, convenga combinarlo con otro de clase diferente y pueda desenmascarar su efecto hipotensor.
Ejemplo: Adicionar tiazida a un bloqueante de renina angiotensina sin efecto, logra un efecto aditivo superior a la suma de los 2 medicamentos por separado.
Criterios expuestos en la guía HTA ESC y en LIFE, ACCOMPLISH, ASCOT y VALUE.

Las evidencias confirman que la combinación de 2 drogas es efectiva para el control de la HTA.
En hipertensos en estadio 2 o 3 y en alto riesgo CV es deseable un control temprano de la presión arterial.
La combinación entre nuevas categorías de hipotensores es mejor que la combinación convencional diurético BB (ASCOT-BPLA, ADVANCE, ACCOMPLISH, LIFE, INVEST, ONTARGET): diuréticos + IECAs o IECAs con calcio antagonistas o ARBs con calcio antagonistas.
En el estudio ACCOMPLISH: Benazapril + amlodipino resultó superior a benazapril + hidroclorotiazida en la prevención del riesgo CV.
Reduce en un 21% la incidencia de mortalidad CV, infarto de miocardio y ictus no fatal.

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