Influencia de los Factores Psicosociales en la Esquizofrenia

Generalidades

En las enfermedades mentales, la expresión clínica, el curso y el pronóstico están influidos por las circunstancias sociales.

Teorías sobre la Relación entre Factores Psicosociales y Esquizofrenia

Primeras Teorías

• Se relacionaba el comportamiento de los padres con el inicio de la Esquizofrenia.
• Se tendía a explicar por completo la aparición de la Esquizofrenia desde un punto de vista cognitivo:
  • Las experiencias tempranas podrían ser la base de formas de percibir el mundo real de una forma particular, por ejemplo:
  • Doble Vínculo
  • Fragmentación o amorfismo en los estilos de comunicación parental
  • Cisma o quiebre en las relaciones del matrimonio.
• Laing y Esterson (1964) consideraban que la Esquizofrenia podría ser la respuesta a presiones originadas en la familia y la sociedad.

Limitaciones de las Primeras Teorías

• Según una revisión crítica (Hirsch y Leff, 1975):
  • LA EVIDENCIA PARA SOSTENER ESTAS TEORÍAS ES DÉBIL.
  • EN GENERAL, NO PODRÍA EXPLICARSE LA APARICIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA POR ESTE TIPO DE CAUSAS.
• Sin embargo, no corresponde sobre-reaccionar atribuyendo solo a los factores genéticos y físico-ambientales la “causa” de la esquizofrenia y otras enfermedades mentales.
• Aunque no se sustentan en evidencia sólida, estas teorías abrieron la puerta:
  • Para considerar el peso de los factores psicosociales en investigaciones mucho más refinadas, y
  • Para propiciar que los profesionales consideren a las familias en el trabajo con los pacientes.

En Búsqueda de Evidencia Sólida

• Los estudios prospectivos para relacionar factores psicosociales y enfermedad mental involucran costos muy altos dado que son muchas las variables a controlar.
• Sin embargo, es posible seguir familias con niños en mayor riesgo de presentar patología psiquiátrica, aunque esto requiere tiempos prolongados de observación, implica deserciones numerosas y dilemas éticos.
• En un seguimiento de 15 años en adolescentes con alteraciones conductuales, sólo 4 desarrollaron Esquizofrenia, pero un grupo mayor cumplía criterios para trastornos esquizomorfos.
• Al analizarlos en conjunto, la aparición de Esquizofrenia parece asociada a estilos de comunicación y afectivos parentales inapropiados.
• Sin embargo, estos factores podrían resultar de las reacciones de los adolescentes, originadas en la misma causa que la Esquizofrenia.
• No es posible aclarar la dirección de la causalidad (Doone et al., 1981).

Influencias Sociales en el Curso y Evolución de la Enfermedad Mental

Solo pueden objetivarse hasta ahora 3 factores psicosociales intervinientes en el curso y evolución de la enfermedad mental:

• Eventos Vitales
• Apoyo Social
• Expresividad Emocional

Eventos Vitales y Esquizofrenia

• Los estudios sugieren que una carga de eventos vitales podría:
  • Precipitar la emergencia de Esquizofrenia en algunas personas, facilitando la expresión de factores idiosincráticos
  • Favorecer la reaparición de síntomas en sujetos afectados por Esquizofrenia y previamente compensados.
• Algunas teorías psicopatológicas afirman que las personas con Esquizofrenia son hipersensibles al medio, explicando de este modo su comportamiento evitativo.
• En este marco resulta posible que eventos vitales de poca trascendencia para otras personas, puedan afectar a quienes son susceptibles al punto de precipitar la aparición de la Esquizofrenia.
• Estudios de Hirsch (1973) y Ventura (1991) apuntan hacia una mayor susceptibilidad ante eventos vitales en personas con Esquizofrenia.
• Aunque no constituyen evidencia definitiva, puesto que no son prospectivos, varios estudios apuntan a una mayor concentración de eventos vitales en las 6 semanas previas al inicio del cuadro, en personas que presentan un primer episodio de Esquizofrenia (Brown y Birley, 1968; Jacobs y Myers, 1976; Malzcher, 1981; Al Khani, 1986).
• El estudio colaborativo multicéntrico de la OMS, aunque no incluye grupos controles, muestra -coincidentemente en todos los centros en que se efectuó- eventos vitales en las 3 semanas previas, y en menor medida entre la 4ª y la 6ª, previas al inicio del cuadro de Esquizofrenia (Day el al., 1987).
• El seguimiento por un año de pacientes con Esquizofrenia mostró incremento de eventos vitales previo a su recaída (Ventura, 1989).
• Un estudio de recaídas en pacientes con Esquizofrenia y sin medicación mostró asociación a eventos vitales acaecidos durante las 3 semanas previas (Jolley, Crow y Hirsch, 1990).

Eventos Vitales y Riesgo de Presentar Enfermedad Mental

• Se ha calculado que en los 6 meses que siguen a un evento vital mayor, en relación a la población general, en los afectados:
  • Aumenta 3 a 4 veces el riesgo de desarrollar Esquizofrenia
  • Aumenta 6 veces el riesgo de desarrollar Depresión.

Eventos Vitales: Disparadores de Esquizofrenia, Provocadores de Depresión

Expresividad Emocional y Esquizofrenia

El primer reporte al respecto es de Brown (Brown et al., 1958, Brown, 1959). Es un concepto claramente definido y profusamente revisado (Kuipers, 1979; Hooley, 1985; Leff y Vaughn, 1985; Koenigsberg y Handley, 1986; Kuippers y Bebbington, 1988, 1990; Vaughn, 1989).

Brown advirtió que pacientes hombres con enfermedad mental empeoraban inesperadamente al volver a vivir con sus familias o esposas. Esto parecía depender de la extensión temporal del contacto entre el paciente y su familia o esposa. A partir de estos hallazgos se hipotetizó que relaciones más intensas podrían aumentar el riesgo de recaída. Brown (1962) desarrolló una entrevista semi-estructurada para investigar la atmósfera emocional en el hogar y tratar de identificar condiciones específicas que pudiesen favorecer las recaídas.

• El estudio actual de la EE se basa en la Entrevista Familiar de Camberwell (CFI) (Brown y Rutter, 1966; Rutter y Brown, 1966).
• La CFI evalúa en los parientes:
  • Comentarios críticos hacia el paciente
  • Hostilidad hacia el paciente
  • Sobreinvolucración emocional
• El concepto de EXPRESIVIDAD EMOCIONAL deriva de estos componentes.

Expresividad Emocional y Recaídas en Esquizofrenia

• La EE ha demostrado ser un buen predictor de recaídas en diferentes estudios de seguimiento de personas afectadas por Esquizofrenia, en distintos lugares del mundo.
• Los primeros estudios (Brown et al., 1972; Vaughn y Leff, 1976), sugirieron que, en personas afectadas por Esquizofrenia, pertenecientes a familias de alta Expresividad Emocional, actuarían disminuyendo el riesgo de recaída:
  1. La reducción del tiempo de exposición al contacto cara a cara.
  2. La mantención del tratamiento medicamentoso.

Implicancias Prácticas de los Estudios de Expresividad Emocional y Esquizofrenia

• Evidencian consistentemente que el riesgo de recaídas es influenciado por las circunstancias sociales.
• Indican que puede identificarse a los pacientes con un alto riesgo de recaídas.
• Sugieren que algunos factores asociados a un alto riesgo de recaídas pueden ser objetivos de un Programa de Intervención.

Objetivos de un Programa de Intervención en Expresividad Emocional y Esquizofrenia

• Provisión de dosis efectivas de medicamentos antipsicóticos.
• Reducción del contacto cara a cara entre el paciente y su familia de alta EE.
• Reducción de la EE en la familia.

Ejemplo: Estudios de curso de Esquizofrenia tratada.

Aspectos Transculturales de la Relación Expresividad Emocional / Esquizofrenia

A partir de estudios en países del Tercer Mundo se ha constatado que existe en estos un mejor pronóstico para las personas afectadas por Esquizofrenia (Chandigarh, India, Wig, 1987). El análisis estadístico comparativo de estudios en Londres y en India permitiría explicar el mejor pronóstico en esa última por menores valores de EE (Kuipers y Bebbington, 1988). Sin embargo, no es posible deducir que en estudios transculturales la EE tenga igual valor predictor en distintos contextos.

¿Cómo Actúa la Alta Expresividad Emocional para Incrementar el Riesgo de Recaídas?

• Los estudios psicofisiológicos apuntan a mostrar que actúa vía AROUSAL FISIOLÓGICO.
• Los pacientes se muestran fisiológicamente tensionados cuando viven junto a sus parientes de alta EE y no cuando lo hacen junto a sus parientes de EE normal (Tarrier el al., 1979; Sturgeon el al., 1984).
• Un mismo paciente presentaba incremento del arousal cuando estaba junto a uno de sus padres de alta EE y lo normalizaba cuando estaba junto al otro, de baja EE (Tarrier y Barrowclough, 1987).
• El arousal provocado por el nivel de criticismo no parece específico de la Esquizofrenia, se ha observado también en adolescentes con trastornos conductuales (Valone et al., 1984).
• Sin embargo, cambios en la EE debidos a programas de intervención exitosos no producen cambios concomitantes en la psicofisiología de los pacientes (Leff, 1982).
• Los cambios en el arousal no se traducen en cambios en la tasa de recaídas.
• Los cambios en la EE no operan a través de modificaciones en el arousal.

Estrés Psicosocial, Recaída y Medicación Antipsicótica

Leff y cols. han elaborado un modelo para explicar la recaída en pacientes que no toman medicación antipsicótica. En ellos los Eventos Vitales (EV) o la Expresividad Emocional (EE) pueden provocar recaídas. En quienes los toman se necesita una mayor “dosis” de estrés psicosocial para provocar la recaída debido a que los fármacos reducirían el impacto de estos factores. ESTO SUGIERE QUE EV Y EE TENDRÍAN UN MECANISMO COMÚN.

Los Componentes del Constructo Expresividad Emocional (EE)

• El constructo EE incluye atributos aparentemente diferentes: criticismo y hostilidad, por una parte, y sobreinvolucración por la otra.
• El criticismo se ve generalmente tanto en esposas como en padres de personas afectadas por Esquizofrenia.
• La sobreinvolucración se ve menos en esposas que en padres.

¿Cuán Diferentes son los Componentes de la Expresividad Emocional?

El sobreinvolucramiento se asocia a rendimiento social premórbido pobre. Ambos pattern de comportamiento pueden ser indistinguibles desde la respuesta psicofisiológica del paciente (Tarrier et al., 1988). Estudiando por separado ambos factores, aparecen resultados similares como predictores de recaídas, aunque es difícil que alguno de ellos se dé aisladamente. Aunque ambos componentes parecen diferentes y pueden tener distinto origen, pueden operar de igual manera. Ambos pueden ser estrategias que intentan controlar la situación. Sin embargo, requerirían intervenciones terapéuticas distintas.

Expresividad Emocional como Indicador de Relaciones Familiares

• Se supone que el valor predictivo de recaídas de la EE deriva de su carácter de indicador de:
  • Características estables de la interacción entre los parientes y el paciente, o
  • La capacidad de los parientes de actuar efectivamente en una crisis (Kuipers, 1979).
• El hipercriticismo aparece frente a la presencia del paciente, en otras circunstancias parecen más moderados (Brown y Rutter, 1966; Rutter y Brown, 1966).
• Se estructuraría un Estilo Afectivo asociado a un sistema de códigos que permite su reproducción en laboratorio (Strachan el al., 1986; Miklowitz et al., 1989).
• La alta EE entre los parientes genera un clima emocional negativo, dispuesto a un conflicto estructurado, con un modelo rígido de interacción (Hubschmid y Zemp, 1989).
• El clima hipercrítico resulta en un ambiente impredecible para el paciente en su hogar (McCarthy el al., 1986).
• La alta EE se asociaría a ansiedades y aflicciones de los parientes del paciente, especialmente cuando ellos no atribuyen los comportamientos del paciente a una enfermedad (Creenly, 1986).
• Las creencias negativas sobre el pronóstico de la enfermedad del paciente tienen directa relación con la hostilidad y crítica en las relaciones familiares (Brewint et al., 1991).
• Estudios de parejas (Hooley y Hanlweg, 1986) muestran que:
  • Esposas de baja EE provocan un ambiente de cambio positivo continuo.
  • La baja EE se asocia a mejores niveles de cordialidad y satisfacción marital.
• Pacientes que viven con familias de baja EE dan menor importancia a comentarios críticos y son más autónomos que los que provienen de familias de alta EE.
• En otras palabras, EL CRITICISMO ES RECIPROCADO.
• Estos hallazgos son independientes del nivel de síntomas que presenta el paciente (Strachan et al., 1989).

Expresividad Emocional en Condiciones Distintas de Esquizofrenia

La alta EE está presente también en familiares de personas con otras condiciones patológicas:

• Depresión (Vaughn y Leff, 1976; Hooley, 1986).
  • Desorden Bipolar (Micklowitz, 1988).
  • Obesidad (Fishman-Havstad y Marston, 1984).
  • Anorexia (Szmukler el al., 1987).
  • Retardo Mental (Greetharry, 1987).
  • Enfermedad de Parkinson (B. MacCarthy, 1988)
  • Enfermedad de Crohn (C. Vaughn, 1989).
  • Demencia Senil (Gilhooly y Whyttik, 1989; Bledin, 1990).

DEBEMOS RECORDAR QUE LA EXPRESIVIDAD EMOCIONAL DE LOS CUIDADORES A LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES TAMBIÉN INFLUYE EN EL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ESTOS (Watts, 1988; Moore, 1992).

Comportamiento y Actitudes Características de las Familias de Alta Expresividad Emocional

• CUIDADORES:
  • Afligidos y ansiosos
  • Estilos afectivos negativos
  • Poca capacidad para escuchar
  • No atribuyen las conductas del paciente a una enfermedad
  • Visión negativa del pronóstico del paciente
  • Coping maladaptativo
• PACIENTES:
  • Muy críticos
  • Poco autónomos
• INTERACCIÓN:
  • Negativa
  • Rígida
  • Conflictos estructurales
  • Impredecible

Patrones de Familias Según Expresividad Emocional

Existirían 3 tipos:

• Familiares con EE establemente baja: Con buenos estilos de cuidado en distintas circunstancias.
• Familiares con EE establemente alta: Con muchos problemas y estilos de cuidado muy malos.
• Con EE que puede cambiar de nivel espontáneamente o a través de intervenciones externas: Según sus capacidades podrían aprender mejores estilos de cuidado y de resolver crisis.

Los distintos tipos no se relacionan con el estado clínico del paciente.

Intervenciones en Expresividad Emocional y Esquizofrenia

Los primeros Programas de Intervención para reducir las tasas de recaída a través de una disminución de la EE en familiares de pacientes con Esquizofrenia fueron efectuados por Leff (Londres, 1982, 1985), Falloon (Los Ángeles, 1982, 1985) y Hogarty (Pittsburg, 1986). Todas fueron efectivas para reducir las recaídas, igualándolas con las esperadas para pacientes con hogares de baja EE. El éxito fue enorme, pero no absolutamente atribuible a la mejoría de la atmósfera familiar. Las técnicas empleadas también:

• Mejoraron el desempeño social de los pacientes y
• Redujeron la vivencia subjetiva de sobrecarga de sus familias.

Para clarificar la relación causal entre alta EE y recaídas, es necesario conocer:

• Cómo la reducción de la EE en los familiares se relaciona con los cambios en el paciente y
• La estabilidad de estos cambios en el tiempo.

Se requiere de estudios prospectivos con grandes muestras y de largo plazo.

Influencia Social sobre los Síntomas Negativos de la Esquizofrenia

Existe evidencia de una importante influencia medioambiental sobre los síntomas negativos de la Esquizofrenia. Esto es relevante dado la relativa resistencia de estos síntomas al efecto farmacológico. La evidencia más consistente se desprende del empobrecimiento social que experimentan los pacientes con Esquizofrenia que están institucionalizados por períodos prolongados. Podrían existir circuitos de retroalimentación entre los handicaps individuales iniciales de los pacientes y el clima institucional que amplificaran estos efectos negativos.

Wing y Freudenberg (1961) estimularon a través de un programa efectuado por enfermeros externos a pacientes con Esquizofrenia e institucionalización prolongada. Estos mejoraron lentamente, reduciendo sus síntomas negativos. Pero al suspender la estimulación externa se deterioraron nuevamente. Esto sugiere que la mejoría de los pacientes institucionalizados requiere estimulación externa continua.

Wing y Brown (1970) pusieron en operación un estudio en 3 hospitales psiquiátricos ingleses con diferentes características socioambientales. Estudiaron muestras de mujeres residentes, con Esquizofrenia de larga evolución. Midieron:

• Posesiones personales de las pacientes
• Actitudes de las pacientes hacia el grado de contacto con la comunidad
• Restricciones existentes en el régimen de cuidados
• Tiempo que las pacientes pasaban inactivas

Correlacionaron el empobrecimiento ambiental con la cantidad de síntomas negativos. Siguieron al grupo por 8 años, efectuando intervenciones ambientales externas.

Se estudió la reducción de los síntomas negativos, independientemente de la medicación. Aunque los síntomas negativos no desaparecieron, se constató una reducción clínicamente significativa de ellos. Hallazgos semejantes resultaron de otro estudio más reciente en 4 hospitales británicos (Curson et al., 1990, Barnes, 1990). Resultados similares se han encontrado en estudios ambulatorios (Trdmarsh y Wood, 1972; Hewitt y cols, 1965).

Conclusiones

• HAY UN IMPORTANTE EFECTO DEL AMBIENTE SOCIAL SOBRE EL CURSO Y PRONÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA.
• LA INFLUENCIA SOCIAL PROBABLEMENTE INFLUYA EN LA EMERGENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA.

ESTO TIENE ENORMES IMPLICANCIAS PARA DISEÑAR UN MANEJO RACIONAL DEL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR ESQUIZOFRENIA:

• Su manejo debe ser en el medio social del paciente, especialmente cuando existe un historial de recaídas sucesivas.
  • El tratamiento debe ser continuo.
  • Los encargados del manejo deben ser clínicos con experiencia y con formación psicosocial efectiva.