Infección por VPH: Lesiones, Diagnóstico Citológico y Clasificación

Virus del Papiloma Humano (VPH) y su Impacto en la Citología Cervical

Características del VPH y su Relación con el Cáncer Cervical

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ADN de doble cadena. Aproximadamente 40 tipos de VPH colonizan el epitelio cervical y se clasifican según su relación con el cáncer cervical. La zona típica de infección es la zona de transformación del cérvix, compuesta por epitelio pluriestratificado escamoso. Las células basales, en los estratos más profundos, actúan como reservorio de partículas víricas, que pueden infectar hasta las capas escamosas más superficiales.

• Tipos 6 y 11: Generalmente asociados a lesiones benignas como condilomas.
• Tipos 16 y 18: Principalmente relacionados con lesiones cancerosas invasivas.

El VPH induce cambios citopáticos en las células epiteliales, incluyendo:

• Alteraciones en la queratinización del epitelio.
• Formación de vacuolas.
• Degeneración nuclear.

Coilocitos y Disqueratosis: Indicadores Clave de Infección por VPH

La infección por VPH genera cambios histológicos en el epitelio cervicovaginal, especialmente en los estratos superficiales e intermedios. Estos cambios se caracterizan por la presencia de coilocitos, células epiteliales modificadas por el virus. Los coilocitos presentan:

• Núcleos grandes e hipercromáticos.
• Membrana nuclear irregular.
• Halos claros alrededor del núcleo (halo perinuclear).

El citoplasma de la célula coilocítica es eosinófilo, y el núcleo puede presentar diversas morfologías según el grado de degeneración. Es común observar uno o dos núcleos, a veces multinucleados, sin amoldamiento. En la fase final, el núcleo puede mostrar cariorrexis (fragmentación del núcleo). También es frecuente observar disqueratosis, un proceso de queratinización anómala de las últimas capas epiteliales.

El VPH puede originar diferentes tipos de lesiones en el epitelio, siendo las lesiones planas (condilomas) las más habituales, con abundantes coilocitos y células queratinizadas planas con núcleos pequeños, alargados e hipercromáticos. También existen lesiones papilares, más frecuentes en pene y vulva.

Lesiones Preneoplásicas: Clasificación CIN y Sistema Bethesda

CIN I (Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I)

• Células semejantes a las células escamosas, aisladas o en placas.
• Citoplasma abundante y queratinizado, con bordes nítidos.
• La relación núcleo/citoplasma (NCR) puede estar alterada o no.
• Núcleo hipercromático y ligeramente agrandado.
• Ligera variación en el tamaño y forma del núcleo.
• Binucleación y multinucleación.
• Hipercromasia.
• Cromatina distribuida regularmente.
• Nucleolos visibles son infrecuentes.
• Membrana nuclear distinguible en algunos casos.

CIN II (Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II)

• Células desprendidas individualmente o en capas/láminas. Posibles sincitios.
• Citoplasma denso, ocasionalmente queratinizado.
• Área citoplasmática reducida.
• Núcleo agrandado 2 o 3 veces.
• Bordes nucleares irregulares.
• Anisonucleosis (variación en el tamaño del núcleo).
• Células más pequeñas que en CIN I.

CIN III (Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III)

• Células desprendidas individualmente o en grupos/láminas.
• Citoplasma ocasionalmente queratinizado.
• Área citoplasmática reducida.
• Posibles sincitios.
• Núcleos anormales.
• Núcleo agrandado 3 o más veces.
• Bordes nucleares irregulares.
• Anisonucleosis habitual.
• Núcleos apelotonados y superpuestos en grupos.
• Figuras mitóticas habituales.
• Tamaño celular total menor que en CIN I.

Sistema Bethesda y su Relación con las Clasificaciones Anteriores

La primera clasificación categorizó las lesiones en cinco grupos: frotis normal, cambios benignos, sospechosa, probable carcinoma y carcinoma. Posteriormente, se introdujo la clasificación de displasias (leve, moderada, intensa y carcinoma in situ). En los años 60, se unificaron los términos en la clasificación de Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN):

• CIN I: Displasia leve.
• CIN II: Displasia moderada.
• CIN III: Displasia intensa y carcinoma in situ.

El Sistema Bethesda emplea el término Lesión Intraepitelial Escamosa (SIL), dividiéndolas en:

• SIL de bajo grado (LSIL): Incluye CIN I y lesiones condilomatosas. Generalmente remiten o persisten.
• SIL de alto grado (HSIL): Incluye CIN II y CIN III. Mayor probabilidad de evolucionar a carcinoma invasivo.

Anormalidades Celulares y su Significado Clínico

ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado Incierto)

Esta categoría se refiere a células que se encuentran en el límite entre una patología benigna y una maligna. Dentro de las células escamosas atípicas (ASC), se distinguen:

• ASC-US: Células escamosas atípicas de significado incierto.
• ASC-H: No se puede descartar HSIL.

Características de las células ASC-US:

• Incremento en el tamaño del núcleo (2-3 veces en relación con una célula escamosa intermedia normal).
• Binucleación o multinucleación.
• Hipercromatismo con cromatina normal.
• Bordes nucleares lisos y regulares.
• Cambios citoplasmáticos que pueden simular lesiones citopáticas por VPH, pero no siempre presentes.

SIL de Bajo Grado (LSIL)

Características citológicas comunes:

• Células agrupadas o aisladas.
• Anormalidades nucleares en células superficiales o maduras.
• Agrandamiento nuclear (al menos tres veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia normal).
• Incremento en la relación núcleo/citoplasma.
• Moderada variación en tamaños y formas de los núcleos.
• Binucleación o multinucleación.
• Hipercromasia, con cromatina uniformemente distribuida.
• Nucleólo raramente presente.
• Membrana nuclear con leves irregularidades o poco distinguible.

Lesión Intraepitelial Escamosa (SIL) y Cáncer Invasivo

Las lesiones que atraviesan la membrana basal se clasifican como cáncer invasivo. El cáncer microinvasivo invade la membrana basal, pero sin exceder los 5 mm de profundidad. En los primeros estadios, los tumores microinvasivos pueden ser detectados mediante colposcopia.

Carcinoma Escamoso Infiltrante

Incluye displasia, carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo y carcinoma invasor o infiltrante. El patrón de crecimiento del carcinoma invasivo es variable, y el tumor puede adquirir diferentes formas. Puede haber tumores altamente diferenciados (con grandes cantidades de queratina) o pobremente diferenciados (con baja cantidad de queratina). Ambas zonas pueden coexistir en el mismo tumor.

Características:

• Pleomorfismo (variación en forma y tamaño celular) común.
• Alteraciones nucleares y citoplasmáticas evidentes.
• En estadios avanzados, posible sobreinfección.
• En carcinomas queratinizados: células alargadas y en forma de renacuajo, citoplasmas queratinizados y orangófilos. Placas queratinizadas y anucleadas.
• En tumores no queratinizados: células aisladas, en grupos o sincitios. Relación núcleo/citoplasma anormal y variable. Figuras mitóticas visibles.
• Cromatina condensada en carcinomas invasivos.
• En estados avanzados: restos de tejido ulcerado e infectado, fondo hemático, leucocitos y detritus de necrosis.
• Posible fagocitosis.

Anormalidades en Células Glandulares

AGUS (Células Glandulares Atípicas de Significado Incierto)

Equivalente al ASCUS, pero para la zona endocervical.

Lesiones AGUS con Alta Probabilidad de Lesión Benigna

• Células en placas.
• Mínimo amontonamiento nuclear.
• Aumento en el tamaño nuclear.
• Variación en la forma del núcleo.
• Ligera hipercromasia.
• Nucleolo nítido.
• Citoplasmas abundantes y con bordes bien definidos.
• Causas principales: cervicitis, hiperplasia microglandular y coexistencia de lesiones intraepiteliales escamosas.

Lesiones AGUS con Alta Probabilidad de Lesión Maligna

• Células glandulares en grandes placas o grupos.
• Estructuras en forma de "roseta".
• Núcleos aumentados de tamaño, con hipercromasia.

Adenocarcinoma Cervical In Situ: Características Citológicas

• Células aisladas, en racimos, cúmulos o mantos bidimensionales.
• Núcleo con hipercromasia, cromatina irregular.
• Posible macronucléolo.
• Posible diátesis tumoral (fondo sucio).
• Citoplasma en forma de columna, eosinofílico o cianofílico.
• Puede coexistir con células escamosas atípicas.

Adenocarcinoma Endocervical

Existen varios tipos histológicos: endocervical, endometrial y carcinoma de célula clara. El tipo endocervical es el más común y reconocible en frotis cervicales. Es frecuente encontrar más de un tipo de adenocarcinoma en un mismo tumor. También es común la coexistencia de adenocarcinoma cervical y carcinoma de células escamosas.

El adenocarcinoma endocervical puede ser polipoide o ulcerado. El tumor se compone de glándulas ramificadas recubiertas por células neoplásicas productoras de mucina. Se distinguen tres grados:

• Bien diferenciado.
• Moderadamente diferenciado.
• Pobremente diferenciado.

El adenocarcinoma endocervical in situ es el precursor del adenocarcinoma invasivo. La prueba de Papanicolaou es más sensible para la detección de neoplasias intraepiteliales y carcinomas de células escamosas que para el adenocarcinoma. La detección mejora con el uso del cepillo citológico junto con la espátula de Ayre. Es difícil distinguir entre adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma invasivo bien diferenciado. En estados avanzados, se observa diátesis tumoral (restos de tejido ulcerado e infectado, fondo hemático, leucocitos y detritus de necrosis).

Adenocarcinoma con Alto Grado de Diferenciación

• Células desprendidas en grupos.
• Células individuales cilíndricas, formando empalizadas. Células bien conservadas.
• Variación en forma y tamaño del núcleo.
• Núcleos concentrados y sobrepuestos en formaciones de panal, dando apariencia hipercromática.
• Mitosis y nucleolos visibles.

Adenocarcinoma con Moderado o Pobre Grado de Diferenciación

• Presentación citológica variable.
• Clústeres celulares cohesionados, dificultando el examen.
• Variaciones importantes en el tamaño nuclear y en el tamaño y forma de los nucleolos.
• Figuras mitóticas visibles.