Infecciones Urinarias: Diagnóstico y Tratamiento

Infecciones del Tracto Urinario

Definición

Una infección de la vía urinaria se define como:

• >1000 uropatógenos/ml en mitad de chorro en cistitis no complicada

• >10.000 uropatógenos/ml en mitad de chorro en pielonefritis no complicada en mujeres

• >100.000 uropatógenos/ml en mitad de chorro en mujeres o >10.000 uropatógenos/ml en mitad de chorro en hombres con ITU complicada

• En punción vesical supra-púbica cualquier conteo

Cistitis Aguda

Disuria, aumento de la frecuencia miccional y urgencia. En ausencia de irritación y/o descarga vaginal (complicada: premenopáusica, no embarazada, sin alteración del tracto urinario). Signos: polaquiuria, tenesmo, disuria, malestar suprapúbico, emisión de orina turbia, ocasionalmente, hematuria microscópica o macroscópica.

• Hidratación abundante

• Ciprofloxacino 500 mg/8 horas 7 días

• TMP-SMX 3 días

• Nitrofurantoína 5-7 días

Pielonefritis Aguda

Dolor en el flanco, náuseas y vómitos, fiebre sobre 38°C. Dolor en el ángulo costovertebral. Puede ocurrir en ausencia de síntomas de cistitis. Clínica: tríada clásica

• Fiebre sobre 38°C => puede o no tener signos de sepsis + escalofríos + dolor lumbar

• Tratamiento:

  • Fluoroquinolonas

  • Cefalosporinas (grupo 3) Ceftriaxona 1 gr /12 hrs

  • Aminopenicilinas => Amoxi-Clavulánico 500/125 / 8 horas por VO x 14 días

  • Aminoglucósidos

Uretritis

Disuria y descarga purulenta. En caso de gonorrea se necesita la visualización de gonococos intracelulares (gram -). Test de leucocito esterasa o visualización de 10 leucocitos en chorro también es diagnóstico.

• Gonococo => Ceftriaxona 1 gr IM como dosis única o Ciprofloxacino 500 mg como dosis única

Prostatitis

Corresponde a la inflamación de la próstata. Se divide en (crónica/aguda). Los síntomas predominantes corresponden a dolor en distinta localización y LUTS. Se debe evitar el contacto sexual y tratar a las parejas sexuales (hasta 2 meses antes) incluso si no presentan síntomas. Clínica: escalofríos, afección del estado general, mialgias, fiebre elevada. El dolor puede ser perineal o perianal y puede irradiarse al glande. Tratamiento: Próstata aumentada de tamaño, caliente y sensible a la palpación (no masajear si está muy inflamada - riesgo de bacteremia).

Hematuria

En hombres de 40 a 60 años, el tumor vesical es el que más da hematuria.

Definida como:

• Microscópica => más de 3 hematíes/campo en orina fresca

• Macroscópica: más de 5000 hematíes/microlitro en muestra de orina sin centrifugar

Se divide en inicial, total o terminal (según la prueba de los 3 vasos).

Puede ser glomerular y no glomerular.

• Leve: no produce repercusión hemodinámica

• Moderada: repercusión leve de la analítica sanguínea (serie roja)

• Grave: requiere más de 6 unidades de hematíes para mantener la estabilidad hemodinámica

Torsión Testicular

Signo de Gouverneur: testículo ascendido y horizontalizado, cordón espermático acortado.

• Cordón espermático acortado
• Signo de Prehn: aumenta el dolor
• Reflejo cremastérico abolido

Torsión de Anexos

• Porción testicular normal
• Signo de Prehn indiferente
• Reflejo cremastérico presente
• Signo del punto azul a la transiluminación

Orquiepididimitis

• Fiebre
• Porción testicular normal
• Dolor insidioso, disminuye el dolor con signo de Prehn
• Reflejo cremastérico presente

Cólico Nefrítico

Paso de un cuerpo sólido desde el riñón a las vías urinarias. Puede corresponder a un cálculo, un pedazo de papila o un coágulo sanguíneo.

Diagnóstico

Dolor agudo paroxístico, localizado en fosa renal, irradiado por el trayecto de los uréteres hacia la región inguinal, que no se modifica con el reposo ni con el movimiento, asociado a náuseas, vómitos y palidez. Hiperalgesia del ángulo costovertebral y puño percusión positivo.

Exámenes Complementarios

• Hematuria microscópica con tira reactiva.
• Si el dolor no cede a la segunda dosis de analgésicos, debe solicitarse radiografía simple de abdomen para evaluar el tamaño de las siluetas renales y permite visualizar la existencia de cálculos radioopacos.
• Hemograma y recuento eritrocitario para descartar infecciones concomitantes.
• Orinas completas más urocultivo.
• Ecografía renal (embarazo, fiebre, diagnóstico dudoso de litiasis, monorreno).

Lo más frecuente es que sean de oxalato de calcio.

Deben ingresar los pacientes con cólico nefrítico que tengan las siguientes características:

• Pacientes resistentes a tratamiento médico, sospecha de uropatía obstructiva, sospecha de ureteronefrosis, insuficiencia renal.

El mejor examen para evaluar el cólico renal es el pielo-TAC.

El diclofenaco es el mejor AINE para el cólico renal (el más inocuo).

Terapia Expectante Expulsiva

• Analgesia (Ketorolaco, Ketoprofeno + sinergia con Paracetamol)
• Hidratación abundante, dieta rica en sodio, Ca normal
• Tamsulosina (sirve desde el 1/3 distal hacia abajo)
• Antieméticos, si vómitos
• Tratamiento sintomático

Dependiendo del tamaño del cálculo, el paciente puede ser sometido a 2 tipos de terapias:

• < 7 mm: Terapia expectante expulsiva (medidas generales + tamsulosina)
• > 7 mm: Derivación para Urología => Litotripcia

Insuficiencia Renal Aguda

Reducción brusca (en horas o días) del filtrado glomerular con el consiguiente incremento de los productos nitrogenados séricos, representados principalmente por urea y creatinina. En fases avanzadas se asocia a trastornos hidroelectrolíticos.

Según la KDIGO se define como:

• Aumento de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl en 48 hrs
• Aumento del valor de creatinina > 1.5 veces nivel basal en 7 días
• Volumen de orina < 0.5 ml/kg/h, mantenido durante más de 6 horas

Se distinguen 3 tipos:

• Prerrenal: por disminución en la presión de perfusión renal o de una vasoconstricción renal intensa. FENA < 1% y Sodio urinario < 20 mEq/L.
• Renal: por lesión del tejido renal (glomérulo, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos). Se presenta frecuentemente como NTA. FENA > 1% y Sodio urinario > 20 mEq/L.
• Postrenal: por obstrucción del flujo de salida de orina en cualquier punto del tracto urinario.

Exámenes

• Orina completa con sedimentos y urocultivo
• Gasometría arterial (acidosis metabólica)
• Electrocardiograma
• RX simple de abdomen (litiasis)
• RX PA tórax (EPA, secuestro de volumen)
• Ecografía abdominal

Tratamiento

• Hidratación
• Corrección de pH urinario cuando pH < 7
• En prerrenal: hidratación y tratar cuadro de base
• En postrenal: descompresión de la vía urinaria