Inflamación aguda y crónica: causas, mecanismos y patologías asociadas

Inflamación crónica

Crónica causas persistentes: LT hiperretardada (hipersensibilidad tipo 4), autoinmunes (hipersensibilidad tipo 4), asma (tipo 1), agentes tóxicos (silicosis o cristales de colesterol).

Macrófagos

• M1 (clásica): endotoxinas, IFN-γ y fibronectina → ERO, NOs y enzimas lisosómicas; activan IL-1, IL-12, IL-23, TNF y quimiocinas.
• M2: IL-4 e IL-13 → factores de crecimiento, TGF-β e IL-10 (antiinflamatorio y reparación).

Linfocitos

• Th1 → IFN-γ.
• Th2 → IL-4, IL-5 e IL-13.
• Th17 → IL-17.
• LT simulan tejido linfoide (artritis reumatoide y tiroiditis autoinmune).
• LT → Th1 secreta IFN-γ → macrófago → + TNF e IL-1 → recluta neutrófilos; IL-12, IL-6 e IL-23 activan al LT (ciclo de retroalimentación).

Mastocitos y neutrófilos

• Mastocitos: liberan histamina, productos del ácido araquidónico y TNF; revestidos por IgE, actúan como células centinela y contribuyen a la fibrosis (FcεRI).
• Neutrófilos: osteomielitis; las NETs producen microtrombos.

Inflamación granulomatosa

Asociada a tuberculosis, lepra, sarcoidosis (abundantes células epitelioides en piel y pulmones), Crohn y strange body (no caseificantes). Treponema pallidum (sífilis: células plasmáticas, goma, necrosis sin pérdida de contorno). Bartonella: neutrófilos y pocas células gigantes.

Patrones morfológicos

• Serosa: ampollas y derrame en cavidades (varicela o herpes).
• Fibrinosa: ↑ permeabilidad → salida de fibrinógeno → red eosinofílica o coágulo amorfo → inflamación de cubiertas (meningitis, pericarditis o pleuritis) → fibrinólisis → resolución o, si es incompleta, organización y adherencias (fibroblastos y vasos sanguíneos) → cicatriz y cuadros obstructivos (los pacientes consultan años después por obstrucción).
• Purulenta: estafilococos (piógenos). Abscesos rodeados por neutrófilos y fibroblastos → cicatrización (impétigo o herpes).
• Ulceración: necrosis de mucosa y descamación; boca (aftas), piel, tubo digestivo, tracto urinario, varices.

Coexisten aguda y crónica: en el fondo hay infiltrado neutrofílico y, debajo, infiltrado crónico con fibrosis.

Artritis reumatoide

Causas

Sexo femenino, tabaco, HLA-DR4, monocitos, DRB1, PTPN22 y PADI4; afecta articulaciones no distales.

• Antígenos citrulinados: enolasa, fibrinógeno, colágeno II y vimentina.
• Infiltrado sinovial: LT CD4, LB (factor reumatoide = IgG, IgM e IgA) e hiperplasia/hipertrofia sinovial.
• Líquido sinovial: IL-1, IL-8, IL-6, IL-7, TNF e IFN-γ.
• Citocinas: TNF-α, IL-1 e IL-6 estimulan células sinoviales → colagenasas y proteasas → degradación de condrocitos y activación de osteoclastos.
• Destrucción ósea: LT → TNF → RANKL.

Fase deformante

Desviación cubital de los dedos, cuello de cisne, ojal (flexión de falanges proximales y extensión de las distales), disminución de arcos plantares, hallux valgus (juanete), dedo en martillo y quiste de Baker.

Manifestaciones extraarticulares

• Cutánea: nódulos (codos), úlceras (miembros inferiores) y atrofia cutánea.
• Nódulos: FR++, tendones, visceral; se pueden infectar. El metotrexato es tratamiento.
• Pulmonar: derrame pleural (bajo en glucosa), enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar), bronquiolitis obliterante (patrón obstructivo + nódulos), síndrome de Caplan e hipertensión pulmonar por vasculitis.
• Cardiaca: bloqueos de rama, infarto agudo de miocardio, etc.
• Vasculitis: FR+, gangrena digital, úlceras, infartos intestinales, infartos hemorrágicos en dedos y púrpura en miembros inferiores.
• Ocular: escleritis y cataratas por esteroides.
• Neurológica: luxación atlantoaxoidea → mielopatía; neuropatías del nervio mediano (túnel carpiano), tibial posterior (túnel tarsiano) y cubital (codo).
• Hematológica: anemia normocítica-normocrómica, trombocitosis y eosinofilia.
• Síndrome de Felty: AR, neutropenia y esplenomegalia.
• Linfomas y leucemias: leucemia de linfocitos grandes (Felty + sinovitis) y linfoma difuso de células B grandes.
• Amiloidosis: SAA.
• Nefropatía: rara, más por AINEs; amiloidosis > glomerulonefritis mesangial > vasculitis.
• Comorbilidades: infarto agudo de miocardio, osteoporosis e infecciones.

Inflamación aguda

Reconocimiento

TLR e inflamasoma (urea, ATP, ROS, K+, cristales) → caspasa-1 → IL-1β (tratamiento de gota o aterosclerosis: bloquear IL-1β).

Respuesta vascular

• Constricción de células endoteliales → histamina, bradicinina y LTB4, por acción de TNF e IL-1.
• Lesión directa → necrosis y desprendimiento de células endoteliales en arteriola, capilar y vénula.
• Transcitosis: vénulas permeables por VEGF.

Respuesta celular

• Adhesión: CD62P (cuerpos de Weibel-Palade) y selectinas inducidas por IL-1 y TNF; integrinas, quimiocinas, IL-1 y TNF.
• Diapédesis: vénulas y neutrófilos → colagenasas para atravesar la membrana.
• Quimiotaxia: formilmetionina, C5a y LTB4.

Activación y fagocitosis

Fagocitosis: reconocimiento (opsoninas C3b-CR1/3 e IgG-FcγRI, lectinas-C1q), engullimiento y destrucción (ROS y enzimas lisosomales por NADPH oxidasa, ácido hipocloroso por halogenación, elastasa para digerir microbios y células endoteliales).

• Gránulos: bactericida, lisozima, proteína básica catiónica y defensinas.
• Secreción de sustancias: elastasa; vacuola abierta temporalmente; materiales no digeribles; daño del fagolisosoma por sílice.
• Lesiones: SDRA por neutrófilos.

Defectos de función

• Causas: supresión medular y enfermedades metabólicas (afectan adhesión y quimiotaxis).
• Anemia y sepsis (fagocitosis y actividad microbicida).
• Déficit LAD1: LFA-1/MAC-1; no adhieren, no migran, alteración de ROS.
• LAD2: antígeno de Lewis.
• Enfermedad granulomatosa crónica: defecto de oxidasa de fagocitos.
• Defecto del fagolisosoma: síndrome de Chediak-Higashi (sin unión).
• Ganancia de genes: fiebre incontrolable e inflamación.

Efectos sistémicos

• Fiebre: LPS → liberación de IL-1 y TNF (pirógenos endógenos) → ↑ COX.
• PGE2 (hipotálamo).
• ↑ fase aguda: PCR, fibrinógeno y SAA (estimulados por IL-6).
• PCR y SAA → opsoninas y complemento.
• Leucocitosis: TNF e IL-1; aumento del 10 % en el abasto.
• ↑ PA y FC: ↓ sudoración → ↓ pérdida de calor.
• Sepsis: TNF, IL-12 e IL-1; el TNF produce CID, acidosis y shock por hipotensión (tríada del shock).

Apendicitis

Apendicitis (fecalitos > hiperplasia de folículos linfoides, carcinoma).

• Mucosa: hiperemia, edema; macroscópicamente normal.
• Fibrinosa: ↑ presión luminal → isquemia → proliferación bacteriana.
• Diagnóstico: compromiso de la capa muscular.
• Purulenta: distendido y rígido.
• Gangrenosa: necrosis → perforación → peritonitis circunscrita (frecuente; las vísceras se adhieren formando un absceso o plastrón sin pus) o peritonitis aguda difusa (edades extremas).

Maniobras semiológicas

• Apendicitis retrocecal: maniobra del psoas (dolor a la flexión del muslo en FID).
• Apendicitis pélvica: tacto rectal (dolor en saco de Douglas derecho).
• Peritoneo: signo de Blumberg (dolor al soltar en FID) o signo de Rovsing (presión en FII → dolor en FID).
• Signo de Murphy: dolor en hipocondrio derecho con la inspiración.
• Sepsis + subictericia: descartar pileflebitis.

Diagnóstico diferencial

Torsión de quiste ovárico, epiplón, divertículo de Meckel, Crohn y patología ginecológica.

• Linfadenitis mesentérica: fiebre > 39 °C al inicio, sin irritación peritoneal, linfocitosis y signo de Klein (dolor al pasar de decúbito supino a lateral, en línea media).
• Invaginación intestinal: menores de 2 años, rectorragia.
• Ovulación: episodios similares que mejoran en el ciclo.
• Embarazo ectópico: dolor brusco en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos, sin fiebre.
• Cronología de Murphy: dolor epigástrico, dolor en FID, vómitos, náuseas, fiebre y leucocitosis.