El Informe de Alta Hospitalaria: Marco Legal, Contenido Esencial y Preservación Documental

El Informe de Alta Hospitalaria: Un Documento Clínico Fundamental

El informe de alta es un documento clínico esencial que resume el episodio asistencial de un paciente y es elaborado por el médico responsable. Su principal utilidad reside en garantizar una información adecuada al usuario del servicio sanitario, así como en facilitar la continuidad asistencial en otros niveles de atención.

Marco Legal del Informe de Alta

La Ley General de Sanidad de 1986, en sus artículos 10 y 11, establece la obligatoriedad de emitir un informe de alta para todos los casos de hospitalización.

Asimismo, la Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo también establece la obligatoriedad de emitir un informe de alta para pacientes que hayan estado hospitalizados. Esta misma orden detalla el contenido mínimo que debe incluir dicho informe.

Contenido Mínimo del Informe de Alta

• Identificación del paciente
• Número de Historia Clínica (HC)
• Fecha de ingreso y de alta
• Motivo del ingreso
• Diagnóstico principal y secundario
• Resumen de la exploración realizada al paciente y su evolución
• Procedimientos quirúrgicos y obstétricos
• Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
• Identificación del servicio o unidad donde ha estado el paciente
• Recomendaciones terapéuticas y de seguimiento del paciente
• Motivo de alta
• Resultado de la autopsia en caso de fallecimiento (si aplica)
• Identificación y firma del médico responsable

Regulación Específica en Andalucía

La Ley de Salud de Andalucía establece, en su artículo sobre derechos de los pacientes, la obligación de que quede constancia por escrito o en un soporte técnico adecuado de todo su proceso asistencial. Al finalizar la estancia en una institución sanitaria, el paciente, sus familiares o persona allegada deberán recibir su informe de alta. Es una obligación ineludible de los servicios sanitarios, tanto públicos como privados, proporcionar este informe a los pacientes.

Complementariamente, la Resolución 14 del 4 de junio de 1993 de la Dirección de Gerencia del SAS regula el informe clínico de alta hospitalaria, el conjunto mínimo básico de datos y las características específicas que debe cumplir este informe en la comunidad autónoma andaluza.

Preservación del Documento Original

Actualmente, la microfilmación y la digitalización son los dos medios más adecuados para la preservación del documento original, así como para facilitar su acceso y difusión.

Microfilmación

Es una técnica que permite registrar fotográficamente documentos como pequeñas imágenes en película de alta resolución, garantizando su durabilidad y fidelidad a largo plazo.