Insuficiencia Cardíaca: Tipos, Síntomas y Tratamiento Farmacológico

Definición y Tipos de Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años y la principal causa de muerte en pacientes con cardiopatías. Representa la vía final común de diversas patologías cardiovasculares, siendo su manifestación más frecuente la IC crónica con exacerbaciones.

Existen dos tipos principales de IC:

• ICC con función sistólica conservada (FEVI conservada) o ICC diastólica: Se caracteriza por una función sistólica normal, pero con un pronóstico generalmente peor.
• ICC con función sistólica reducida (FEVI < 50%): En este caso, la función sistólica del corazón está disminuida.

Mecanismos Compensadores

El organismo activa varios mecanismos compensadores en respuesta a la IC, entre ellos:

• Hiperestimulación simpática: Provoca taquicardia y vasoconstricción, lo que aumenta la poscarga.
• Hipertrofia cardíaca: Con el tiempo, puede llevar a fibrosis ventricular.
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA): Causa retención de agua y sodio, y excreción de potasio.

Clasificación y Cuadro Clínico

• IC izquierda: Se manifiesta con fatigabilidad, disnea, hipertensión pulmonar y venosa, y puede evolucionar a edema agudo de pulmón.
• IC derecha: Cursa con fatigabilidad, hipertensión arterial sistémica, ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema en miembros inferiores.
• IC global: Combina los síntomas de la IC izquierda y derecha.

Síntomas Generales

• Disnea
• Nicturia (necesidad de orinar por la noche) e imposibilidad para respirar
• Aumento inexplicable de peso
• Edema en piernas
• Fatiga, debilidad muscular y anorexia

Signos de Alarma

• Ganancia de peso rápida
• Edemas
• Disminución de la diuresis (por activación del RAA)
• Dificultad para respirar en reposo
• Tos irritativa persistente
• Dolor en el pecho
• Cansancio intenso

Objetivos del Tratamiento

El tratamiento de la IC tiene como objetivos:

• Reducir los síntomas
• Enlentecer la progresión de la enfermedad
• Inhibir los mecanismos compensadores

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca

Fármacos Contraindicados en la ICC

• Tiazolidindionas (glitazonas): Empeoran la IC, por lo que se deben cambiar por otro antidiabético oral (ADO).
• Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): Debido a su efecto inotrópico negativo.
• AINE e inhibidores de la COX-2: Causan retención de agua y sodio, empeorando la función cardíaca y renal.
• Terapia triple con IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona: Aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hipercalemia.

Fármacos Recomendados en la IC con Fracción de Eyección Reducida

• Fármacos que reducen la mortalidad y mejoran los síntomas: IECA, betabloqueantes (βB), ARA II.
• Fármacos que mejoran los síntomas (solo si son necesarios): Diuréticos del asa, ivabradina, hidralazina + nitratos, digoxina.

Protocolo de Tratamiento (Esquema)

Se pasará al siguiente nivel si no se controla la enfermedad:

1. Si hay retención de líquidos: Diurético del asa.
2. IECA (o ARA II si no se tolera).
3. βB.
4. ARA II.

A partir de aquí, si no funciona el tratamiento, se añaden:

4. 4.1 Ivabradina (si los βB y los anteriores no funcionan y la frecuencia cardíaca es > 70 lpm).
5. 4.2 Si no es efectivo, añadir digoxina o hidralazina + nitratos.
6. 4.3 Simpaticomiméticos.

Mecanismos de Acción de los Fármacos

Los fármacos utilizados en la IC actúan a través de dos mecanismos principales:

1. Aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos) o la regularizan (digoxina, βB, ivabradina).
2. Mejoran el rendimiento hemodinámico al reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales).

Grupos Farmacológicos en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

1. Vasodilatadores

Efectos:

• Aumentan el flujo tisular.
• Reducen la tensión arterial (TA).
• Reducen la presión venosa.

Mecanismo: Reducen el trabajo del miocardio.

• Disminución de la precarga: Diuréticos (reducen la volemia) y nitratos (producen venodilatación).
• Disminución de la poscarga: Hidralazina (produce arteriodilatación) y ARA II/IECA (producen vasodilatación arteriovenosa).

Utilidad clínica: Hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, IC.

1.1 IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) - Vasodilatadores Arteriovenosos

Recomendados en la ICC. Dosis bajas para el tratamiento de la IC y dosis mayores para el tratamiento de la HTA.

Recomendaciones:

• Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión).
• Efectos terapéuticos tras 1-2 meses de tratamiento.

Contraindicaciones absolutas: Angioedema o anafilaxia, embarazo y estenosis renal y aórtica.

Precaución (monitorización): Hiperpotasemia, insuficiencia renal (IR) grave, hipotensión.

Interacciones: Suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (posible hiperpotasemia), AINE y trimetoprim-sulfametoxazol.

Efectos adversos: Tos seca irritativa (en este caso, se sustituyen por ARA II), hipotensión, hipercalcemia, hiperpotasemia, angioedema (reacción alérgica), alteraciones del gusto.

Fármacos: Captopril (acción corta), Enalapril (acción intermedia), los demás (acción larga).

1.2 ARA II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II) - Vasodilatadores Arteriovenosos

Losartán, Valsartán, Candesartán. Bloquean los receptores AT1 (responsables de los efectos nocivos en la IC). Misma efectividad que los IECA, pero con menos efectos adversos.

Precaución: Incremento de renina y angiotensina II a largo plazo, pero no a medio plazo.

Ventajas: No producen tos irritativa.

Contraindicaciones: Embarazo.

Recomendaciones: Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión).

1.3 Nitratos - Vasodilatadores Venosos

De elección en pacientes con congestión pulmonar (disnea). En el tratamiento crónico, usar parches.

Mecanismo de acción: Reducen el trabajo cardíaco al disminuir el retorno venoso y la presión de llenado ventricular.

Efectos adversos: Cefalea al inicio del tratamiento, rubor, sofoco facial.

Tipos de nitratos:

• Nitroglicerina percutánea: Niveles plasmáticos constantes durante 24 horas, con una aplicación de 12 horas exactas.
• Fenómeno de tolerancia: Administrar por la mañana y retirar por la noche (para la reposición de grupos tiólicos). Rotar la zona de aplicación.
• Nitratos por vía sublingual: De elección en la angina aguda.
• Nitratos de acción larga por vía oral: Nitroglicerina retard, mononitrato de isosorbida, dinitrato de isosorbida. Necesitan más dosis y mayor frecuencia de administración. También presentan fenómeno de tolerancia, por lo que se deben separar las dosis.
• Nitroprusiato sódico: Vasodilatador venoso y arterial. Es el más rápido (segundos) y su efecto es muy corto. A dosis bajas, reduce la poscarga (mejorando el gasto cardíaco, GC). Por la dilatación venosa, disminuye el retorno venoso y la precarga, mejorando la congestión pulmonar.
• Efectos adversos del Nitroprusiato sódico: Acumulación de iones cianuro (puede causar acidosis metabólica, arritmia e hipotensión), cefalea, vómitos.

1.4 Hidralazina - Vasodilatador Arterial

Acción directa sobre el músculo liso del endotelio. Reduce la TA (aumenta la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el GC), por lo que siempre se asocia a βB y diuréticos.

Aplicaciones terapéuticas en la ICC: En combinación con nitratos, como alternativa a los IECA.

Reacciones adversas: Retención hidrosalina, taquicardia, cefalea, rubor y alteraciones digestivas. Reacción alérgica: síndrome lupus-like (fiebre, artromialgias, rash, etc.).

2. Reguladores de la Contractilidad Cardíaca

2.1 Betabloqueantes

Capaces de reparar el corazón en el tratamiento crónico (Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol).

Efectos: Antagonistas de las acciones de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), con efectos inotrópico, dromotropo y cronotropo negativos. Acción hipotensora y bradicardizante.

Contraindicaciones relativas en la IC: Frecuencia cardíaca < 60 lpm, hipotensión, retención de fluidos (primero administrar diuréticos), bajo gasto cardíaco o shock, descompensación reciente de la IC, asma, enfermedad vascular periférica con isquemia de las extremidades, diabetes mellitus de difícil control.

Contraindicación absoluta: Bloqueo auriculoventricular (AV) completo.

Interacciones medicamentosas: Antagonistas del calcio con efectos cardíacos (Verapamilo, Diltiazem), Digoxina, Amiodarona (antiarrítmico) o Ivabradina (monitorizar la frecuencia cardíaca).

Recomendaciones en el tratamiento concomitante con IECA: Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión y bradicardia). Si no se tolera la dosis óptima, es mejor una dosis baja que nada. No retirar de golpe (puede causar hipertensión de rebote). No iniciar el tratamiento si hay edemas; primero administrar diuréticos. El tiempo de tratamiento es indefinido.

Fármacos:

• Nebivolol: Antagonista puro (β1), cardioselectivo. De elección en asma, enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus. Mayor hipotensión por disminución del nivel de renina. Inconveniente: riesgo de bloqueo de la conducción.
• Carvedilol: Antagonista α y β, no selectivo. Más hipotensor por su efecto vasodilatador. De elección en HTA, pero se debe evitar en TA baja.

Efectos adversos de los βB: Empeoramiento de la IC, hipotensión y bradicardia (más que con βB), cansancio, mareo, pesadillas.

2.2 Ivabradina

Dromotropo y cronotropo negativo.

Mecanismo: Disminución de la frecuencia cardíaca por inhibición selectiva de los canales I(f) que regulan el automatismo de las células marcapasos del nodo sinusal.

Efecto: Menor trabajo cardíaco y menor consumo de oxígeno.

Indicaciones: Fracción de eyección (FE) >= 35%, frecuencia cardíaca >= 70 lpm y con síntomas (fallo del tratamiento) a pesar de la dosis máxima de βB, IECA/ARA II y antagonistas de la aldosterona. También en pacientes que no toleran los βB.

Efectos adversos: Cesan al finalizar el tratamiento. Bradicardia (menos que con los βB, ya que no es tan cronotropa), alteraciones visuales.

2.3 Glucósidos Digitálicos: Digoxina

Digoxina: Proviene de la Digitalis purpurea. Cardiotónica. Margen terapéutico estrecho (se requiere monitorización).

Actividad farmacológica:

1. Sobre la contractilidad (inotrópico positivo): Inhibe la bomba Na/K ATPasa (aumenta el sodio intracelular, que se intercambia por calcio; el calcio entra a la célula y favorece la contracción).
2. Sobre las propiedades eléctricas (cronotropo negativo): Disminuye la velocidad de propagación del estímulo y aumenta el período refractario.
3. Acción diurética: Disminuye la volemia y, por lo tanto, la presión arterial (PA).

Indicaciones terapéuticas:

1. IC: Mejora la contractilidad y aumenta el volumen sistólico (efecto inotrópico positivo). Disminuye la congestión pulmonar (menos edema y disnea) y la hiperestimulación simpática. Reduce la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo). Mejora la tolerancia al esfuerzo.
2. Arritmias: Útil en la fibrilación auricular.
3. Muy útil en la IC con fibrilación auricular.

Precauciones:

1. Complicado tratamiento de la intoxicación debido a la unión a tejidos.
2. Ajuste de la dosis en insuficiencia renal, ya que se elimina por vía renal.
3. La hipopotasemia y la hipercalcemia incrementan la actividad digitálica.
4. La hiperpotasemia y la hipocalcemia reducen la actividad digitálica.
5. Interacciones con diuréticos, glucocorticoides (hipopotasemia), antibióticos, omeprazol, tetraciclina, amiodarona, verapamilo, ciclosporina (aumentan la concentración plasmática de digoxina).

Farmacocinética: Elevado volumen de distribución (no se acumula en el tejido adiposo). Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. Alcanza elevadas concentraciones en corazón, hígado y riñón (mayores que las plasmáticas). Excreción: 80% por orina (ajustar la dosis en insuficiencia renal). Semivida muy larga.

Efectos adversos: Índice terapéutico estrecho, con posible intoxicación. Bradicardia, arritmia, gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), del sistema nervioso central (cefalea, desorientación, confusión, alucinaciones, trastornos visuales).

Tratamiento de la intoxicación: Suspender la digoxina, corregir la hipopotasemia, administrar antiarrítmicos, anticuerpos específicos contra la digoxina (solo en casos de elevado riesgo).

Digitalización: Consiste en administrar una dosis de carga de digoxina para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas (tarda debido a la fuerte unión a proteínas). Puede ser rápida, lenta (la dosis será menor, como en la insuficiencia renal) o de mantenimiento.

3. Diuréticos

Disminuyen la volemia, facilitando el trabajo cardíaco.

• Diuréticos del asa: Furosemida, Torasemida. Se utilizan cuando hay retención de líquidos (son los de elección).
• Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida. También se usan en el tratamiento de los edemas en combinación con los diuréticos del asa.
• Ahorradores de potasio: Espironolactona, Eplerenona (ambos son antagonistas de la aldosterona). Incrementan la diuresis en combinación con digoxina o IECA, produciendo una mejoría rápida en pacientes con IC y congestión pulmonar o edema. No son efectivos en monoterapia; solo se usan para los síntomas congestivos. Precaución en ancianos por el riesgo de deshidratación.

Contraindicaciones de los ahorradores de potasio: Hiperpotasemia, insuficiencia renal grave, inhibidores del CYP3A4 (valproico, ketoconazol, itraconazol, nefazodona, claritromicina, ritonavir y nelfinavir).

Efectos adversos de los ahorradores de potasio: Hiperpotasemia, insuficiencia renal, ginecomastia.

4. Inotrópicos (Inodilatadores)

Inotrópicos positivos + vasodilatadores periféricos (disminuyen la precarga).

Mecanismo de acción: Aumentan la fuerza de contracción (se llena mejor en diástole), mejorando el GC. Reducen la precarga, la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular periférica.

Efectos: Mejoran la congestión pulmonar y la perfusión periférica. Aumentan la tolerancia al ejercicio.

Ventajas: La presión arterial (PA) se mantiene constante (aumenta el GC pero disminuye la resistencia vascular periférica).

Precauciones: A dosis altas, la dopamina actúa como agonista α1.

Efectos adversos: Taquiarritmias.

Tipos de inotrópicos:

• Simpaticomiméticos: Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa III: Milrinona.
• Otros: Levosimendán.

Indicación: Estimulantes cardíacos en la IC aguda o descompensada.

Activación de la adenil-ciclasa (Simpaticomiméticos: agonistas β y D)  DOPAMINA, DOBUTAMINA, ISOPRENALINA

Estimulantes cardiacos por activación R pl adrenérgicos

Breve duración de acción: perfusión IV

Tolerancia a las 24-48h

Situaciones de emergencia

Uso hospitalario

A corto plazo existe beneficio pero la administración prolongada agrava cardiopatías isquémicas y  área infartada

4.1 Simpaticomiméticos

Dopamina

Acción sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos

Administración: perfusión IV en SG5%

Acción farmacológica:

Dosis bajas: VD renal, aumento de la filtración urinaria ^ diuresis en IC (D+β2)

Dosis intermedias: acción inotrópica (βl)

Dosis altas: acc adrenérgica (aumento P arterial, fuerza contracción, frecuencia cardiaca  incremento de la perfusión de órganos vitales en situaciones de shock) (α1,β1)

Reacciones adversas:

A dosis altas hipertensión, taquicardia y arritmias.

Indicación terapéutica:

Normalizar hemodinamia en:

Shock por trauma

Infarto miocardico

Septicemia

Fallo renal

Insuficiencia cardiaca aguda refractaria

Resucitación cardiopulmonar

IC grave asociada a congestion pulmonar e hipopoerfusión tisular o hipotensión.

Dobutamina

Sobre todo activa R betal adrenérgicos (inotropo +)

Débil acción β2 (débil VD)

No acción dopaminérgica (no diuréticos).

A dosis terapéutica la acción es casi puramente estimulante cardiaca.

Agente inotrópico en casos graves de descompensación cardíaca.

Resucitación cardiopulmonar.

Shock cardiogénico.

Bradicardia e hipotensión

Intraoperatoria.

Inhibición de la Fosfodiesterasa III. Milrinona

Acumulación intracelular AMPc por inhibición fosfodiesterasa: Acciones inodilatadoras: cardiacas y vasculares.

Apoyo inotrópico en tratamientos de corta duración en enfermos refractarios a otros tratamientos, aliviando los síntomas.

Administración IV.

NO SE UTILIZAN A MEDIO LARGO PLAZO porque aumenta la mortalidad (máximo 5 días).

Inodilatador "por excelencia" LEVOSIMENDAN

Inodilatador (tcontractibilidad miocàrdica + relajación músculo liso vascular)

acción inotrópica dependiente de calcio

acción VD por apertura de canales K+ dependientes de ATP en músculo liso vascular

Indicaciones: tratamiento de la descompensación aguda de la IC grave.

Administración: perfusión 24 h

Contraindicado en I renal grave (FG<30ml)

REACCIONES ADVERSAS:

Hipopotasemia.

Alteraciones del sistema nervioso central y periférico: Mareo, cefalea.

Alteraciones cardiovasculares, general: hipotensión, isquemia miocàrdica, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia, taquicardia ventricular.

Alteraciones del sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos.

Los efectos persisten durante al menos 24 horas (sobre la frecuencia cardiaca hasta 9 días ) después de suspender la infusión (de 24 horas): metabolito activo, que alcanza su concentración plasmática màxima alrededor de 48 horas después de detener la infusión -> Se recomienda la monitorización durante al menos 3 días después del final de la infusión o hasta que el paciente está clínicamente estable.

INSUFICIENCIA RENAL, INSUFICIENCIA HEPATICA: contraindicado en pacientes con insuficiencias renal y/o hepática graves.

HIPOPOTASEMIA: puede producir una disminución en la concentración de potasio  monitorizar el potasio sérico.