Intervención Interdisciplinar del Habla en Fisura Labiopalatina (FLP)

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El habla se aprende por:

· Auditivo:

El oído es funcional al quinto mes de gestación. Los bebés tienen preferencia a la prosodia y timbre de voz materna. Ya al mes perciben contrastes fonológicos. El niño comienza con una percepción general de los rasgos distintivos y ya a los 12 meses aprox. se limita a percibir los de su propia lengua.

· Sensitivo:

Información sensoriomotora de los labios y mandíbula tienen acceso en tiempo real a la modulación de los aspectos espaciales y temporales del habla. El córtex sensoriomotor está altamente desarrollado en recién nacidos.

· Visual:

Aprendizaje visual --> se plantea que no existe un gran componente visual en el aprendizaje del habla (sobre todo considerado el aprendizaje sin dificultades de los sujetos con discapacidad visual). Sin embargo, es posible analizar ciertos aspectos fonéticos a través de la visión y utilizar este recurso en la terapia.

Neurobiología del habla en FLP

• Fueron encontradas específicas anormalidades en adultos: aumentando volumen frontal, disminuido volumen temporal y occipital y más alta incidencia de Cavum septum pellucidum comparado con sujetos sanos.
• En niños: las mismas anormalidades de volumen, disminución de la materia gris cortical global y disminución en volúmenes de materia blanca cerebelar comparado con niños sanos de la misma edad.
• Becker, 2008: usando fMRI encontraron mismo nivel de desempeño lexical en sujetos sanos.
• Shiniwama, 2006: examinó la representación cortical de la sílaba /pa/ y también encontró activación de córtex sensoriomotor primario bilateral con variaciones poco significativas.

Principios del aprendizaje sensoriomotor

1) Foco de atención

• Búsqueda: conciencia del cuerpo. Debe ser guiado por clínico
• Ayuda postural: instrucciones biomecánicas vs apoyo mecánico directo externo
• Mostrar: dejar que el paciente visualice y escuche lo que queremos lograr. Dar el ejemplo.
• Práctica Negativa: pedir al paciente que realice el error que comete, luego producir adecuadamente.

2) Profundidad del aprendizaje

• Foco en la percepción de sensaciones
• Se debe evitar el uso de metáforas o asociaciones semánticas
• El aprendizaje semántico recae en una memoria episódica
• Ejecución vs transferencia

3) Programación de la práctica

• Al azar vs en bloque
• La práctica al azar disminuye la ejecución, pero aumenta el autoanálisis hacia el aprendizaje
• El reinicio completo de la acción y no por partes incluye un mayor trazo cognitivo
• La práctica en bloque tiende a suprimir tareas cognitivas y solo incluir esquemas de repetición

4) Complejidad del movimiento

• Enseñanza segmentada vs enseñanza completa
• Se refiere a la cantidad de parámetros que se trabajan simultáneamente
• En el habla ocurren todos los procesos en paralelo
• En ocasiones es necesaria la ejecución, pero no debe quedarse la terapia enfocada en eso

5) Variabilidad de la práctica

• Practica constante vs práctica variable
• Se refiere a trabajar en orden las habilidades
• Se debe mezclar las variaciones suprasegmentales (prosodia, ritmo, fluencia) en orden aleatorio
• El otorgar diferentes oportunidades de aprendizaje aumenta los trazos cognitivos

6) Cantidad y distribución de la práctica

• Prácticas segmentales y alternadas vs prácticas masivas
• Incluir descansos
• Varias veces en el día por pocos minutos
• Ofrecer varias oportunidades de establecer relaciones aumenta las posibilidades de estabilizar los esquemas de recuerdo.

7) Consistencia en el mapa

• Relación estímulo-respuesta a una tarea determinada
• El habla es dinámica y se usan sus aspectos en diferentes contextos
• Se debe recalcar el uso del aprendizaje en todos los contextos
• Para esto, se debe variar en canto, imitación de voces, lectura, etc.

8) Tipo de Feedback

• Conocimiento del resultado vs conocimiento del desempeño
• El feedback de resultado parece ser mejor en etapas iniciales. Sugiere una reformulación total del ejercicio
• El feedback de resultado se refiere a si hizo o no lo correcto
• El feedback de desempeño apunta a conocer el error cometido. Puede ser más útil en etapas finales, hay foco en el efecto que tuvo su desempeño y no en qué movimientos realizó su cuerpo para ello

9) Tiempo del feedback

• Inmediato vs diferido vs paralelo
• Se facilita la autoevaluación por sobre la corrección
• Saber que existen pocas oportunidades de saber cómo lo hiciste, te hace querer hacerlo lo mejor posible y no ser tan dirigido
• El feedback diferido parece llevar a una mayor transferencia

10) Frecuencia del Feedback

• Alta vs baja frecuencia
• La baja frecuencia ayuda a la autoevaluación
• La disminución de la frecuencia del feedback aumenta la preocupación en el desempeño
• Reducida frecuencia del feedback mejora el aprendizaje sensoriomotor

Consideraciones

Para que el niño no acceda al nivel fonológico (donde ya tiene una representación mental del fonema a trabajar) utilizamos el nivel de reconocimiento no verbal.

• Es por esto que en este nivel no abordamos el fonema, sino un simple “sonido”. Por eso, nunca hablamos del fonema que enseñamos, sino de sensaciones o de juegos referentes al efecto acústico que buscamos.
• Consideramos las limitaciones anatómicas del niño referentes a la fisura y errores obligatorios de IVF.
• En esta etapa podemos ofrecer apoyos visuales, auditivos y táctiles. Para determinar cuál es más efectivo, realizamos una buena evaluación y una prueba terapéutica.
• El habla por excelencia es de percepción acústica, por lo que las ayudas se reducen hasta llegar al nivel auditivo únicamente, si es posible.
• Se deben considerar los principios del aprendizaje motor. Es importante lograr la sensación del fonema a lograr.

Terapia del Habla: Nivel Articulatorio (ejecución)

1. Se identifica el error de percepción que tiene el menor (rasgos distintivos que logra discriminar y cuales no)
2. Se dan apoyos para obtener la sensación del rasgo fonético esperado.

En general, es posible apoyarse de:

1. Otras funciones orofaciales o movimientos que compartan características con el rasgo a intervenir.
2. Otros fonemas que compartan características del rasgo a intervenir y difieran en otros ya adquiridos.
3. Apoyo externos (manuales, auditivos o visuales) entregados por el terapeuta para lograr la sensación del rasgo a intervenir.

La articulación compensatoria

La articulación compensatoria es una alteración específica del paciente con fisura labiopalatina en la cual este modifica fonemas orales de alta presión produciéndolos cerca de las ccvv. Afecta la inteligibilidad y si no se resuelve conlleva múltiples problemas.

Consideraciones en la terapia de habla

• Praxia: Si bien existen similitudes entre las zonas corticales representadas en praxias y en movimientos del habla, los rasgos de movimiento, alcance, fuerza y áreas de contacto son diferentes.
• Fuerza: Los músculos mandibulares usan entre el 11% a 15% de máxima fuerza. El EVF usa el 20% de su fuerza. Los labios usan entre 10% y 20% de su fuerza.
• Otras funciones orofaciales: El habla tiene una integración auditiva-somatosensorial que no tienen otras funciones, además las representaciones corticales son diferentes entre sí.

Terapia del Habla: Nivel Fonológico

2) Modelado con estrés:

• Realce acústico en los fonemas a trabajar, con pausas previas si es necesario.

EJEMPLO:

Niño: me gusta la totota

FA: ¡Que bueno! ¡Es muy linda la PE LO TA!

3) Procedimiento de cierre con pistas fonémicas:

• El clínico selecciona los estímulos para que el niño logre cerrar la oración. Se agrega la pista fonológica de sonido inicial para que el niño ponga foco en el target y trate de seguirlo.

EJEMPLO:

(Viendo imagen de sopa)

FA: Que rica que se ve esta ….SSS

Niño: Sopa!

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FLP INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LAS ALTERACIONES DEL HABLA

• Tratamiento quirúrgico

• Flujograma de tratamiento (GES)
• Palatoplastía à cierre funcional del EVF
• Rinoseptoplastía à retoque
• Cirugía maxilofacial
• Frenotomía à corta frenillo periodo RN, con terapia de succión con lactancia materna
• Frenectomía à extirpación de frenillo con trabajo de fono
• Adenoidectomía
• Glosectomía à reducción del tamaño lingual

Fonoaudiología y Malformaciones Craneofaciales

• Lenguaje funciones cognitivas

• Habla
• Voz

Trastornos de los sonidos del habla

• Fonético fonológica à dislalia

Articulación compensatoria

• Fonética fonológica

Insuficiencia velofaríngea

• Hipernasalidad
• Emisión nasal

Tratamiento fonoaudiológico

ENFOQUE ARTICULATORIO

• Trabajar el flujo aéreo oral, punto y modo articulatorio. /p/ /t/ /s/ /ch/

ENFOQUE LINGÜÍSTICOS

• Lenguaje, cuentos, juego

FEEDBACK INDIRECTO (mecanismo Velofaríngeo)

• Espejo de Glatzel, scape scope, audífonos de PVC

FEEDBACK DIRECTO

• Videonasofaringoscopía

Abordaje multidisciplinario de las disfunciones velofaríngeas (VF)

• IVF orgánica à Congénita fisura; Adquirida recesión tejido à cirugía
• Incompetencia VF neurológica à prótesis de paladar (elevadora u obturador faríngeo)
• Trastorno del Aprendizaje VF à tto. fonoaudiológico

Tratamiento quirúrgico

• Nueva reparación del paladar
• Aumento de la pared posterior
• Colgajo faríngeo
• Faringoplastia tipo orticochea

La nueva reparación del paladar consiste en volver a intervenir el velo del paladar, reparando el músculo elevador y potenciando al máximo el movimiento postero-superior. Es una técnica obstructiva que respeta la fisiología normal de la zona y tiene menos complicaciones post operatorias.

Tto. protésico de la DVF

La prótesis del paladar consiste en un aparato intraoral removible, que posee una porción anterior, una porción intermedia (velar) y una porción faríngea o bulbo faríngeo, cuya función es…

Ventajas:

• No es invasivo
• De gran versatilidad
• Reversible
• Feedback instantáneo del habla
• Funciona como método de diagnóstico
• Cambia el patrón de movimiento de las paredes faríngeas

Indicaciones:

• Contraindicación médica para la cirugía
• Cirugía secundaria pospuesta por algún motivo
• Poco movimiento de las paredes faríngeas
• Pronóstico desfavorable

Contraindicación

• Indicación quirúrgica clara
• Paciente y familiares no cooperan
• Cualquier situación que contraindique una prótesis en general
• Cuando no se le puede dar soporte a la prótesis
• Cuando hay tto. de ortodoncia