Intoxicación por Organofosforados: Manifestaciones Clínicas, Síndrome Intermedio y Estrategias Terapéuticas

Clínica de la Intoxicación por Insecticidas Organofosforados

Efectos Muscarínicos

La estimulación de glándulas exocrinas y fibras musculares lisas por el exceso de acetilcolina en los receptores muscarínicos ocasiona una serie de síntomas. Estos incluyen:

• Secreciones aumentadas: Salivación excesiva (sialorrea), lagrimeo (lacrimación), sudoración (diaforesis), hipersecreción bronquial (broncorrea).
• Gastrointestinales: Náuseas, vómito, diarrea, dolor y calambres abdominales, incontinencia fecal.
• Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión.
• Respiratorios: Broncoespasmo, disnea, tos.
• Oculares: Miosis (contracción pupilar, a menudo descrita como "pupilas puntiformes"), visión borrosa.
• Urinarios: Incontinencia urinaria, micción frecuente.

Efectos Nicotínicos

Estos efectos se deben a la acción de la acetilcolina sobre los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular de los músculos estriados y en los ganglios autonómicos, produciendo:

• Musculoesqueléticos: Calambres musculares (abdomen y extremidades), temblores, fasciculaciones (contracciones musculares finas y visibles bajo la piel), debilidad muscular que puede progresar a parálisis flácida, incluyendo los músculos respiratorios.
• Cardiovasculares: Taquicardia, hipertensión arterial (por estimulación ganglionar simpática).
• Otros: Palidez, sudoración (también por estimulación ganglionar simpática). En algunos casos, se puede observar midriasis (dilatación pupilar), especialmente en intoxicaciones severas o mixtas, aunque la miosis es más característica.

Efectos en el Sistema Nervioso Central (SNC)

La penetración de los organofosforados al SNC puede causar una variedad de síntomas neurológicos debido a la estimulación colinérgica central, seguida de depresión:

• Ansiedad, irritabilidad, agitación psicomotriz.
• Cefalea, mareos, ataxia (incoordinación).
• Confusión, letargo, somnolencia, dificultad para concentrarse.
• Delirio psicótico, alucinaciones.
• Habla farfullante, disartria.
• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
• Depresión respiratoria de origen central.
• Coma y, en casos graves no tratados, la muerte.

Síndrome Intermedio en la Intoxicación por Organofosforados (Recaída del Tercer Día)

Este síndrome aparece característicamente entre las 24 y 96 horas después del inicio de la intoxicación aguda por organofosforados, a menudo cuando la crisis colinérgica inicial parece estar resolviéndose. Se caracteriza por una parálisis muscular proximal que afecta predominantemente a:

• Músculos flexores del cuello.
• Músculos de la cintura escapular y pélvica (músculos proximales de las extremidades).
• Músculos inervados por pares craneales motores (III, IV, VI, VII, X, XII), causando ptosis, oftalmoplejía, diplejía facial, dificultad para la deglución.
• Músculos respiratorios (diafragma e intercostales).

La debilidad de los músculos respiratorios es la manifestación más grave y puede llevar a insuficiencia respiratoria y muerte si no se proporciona soporte ventilatorio adecuado. La recuperación suele ocurrir en 1 a 3 semanas, pero puede ser más prolongada.

Se considera que el síndrome intermedio puede ser debido a diversos factores, entre ellos:

• Liposolubilidad del compuesto: Algunos organofosforados altamente liposolubles pueden almacenarse en el tejido graso y liberarse lentamente, prolongando la exposición.
• Disfunción neuromuscular persistente: Una sobreestimulación prolongada de acetilcolina en la placa neuromuscular que podría dañar los receptores nicotínicos postsinápticos o causar una desensibilización prolongada de los mismos.
• Persistencia del tóxico en el tracto digestivo: El insecticida puede persistir en el tracto digestivo, especialmente si la atropinización inicial indujo íleo paralítico (parálisis intestinal). Su absorción podría reanudarse al disminuir la dosis de atropina y reiniciarse el peristaltismo intestinal.

Tratamiento de la Intoxicación por Organofosforados

El manejo de la intoxicación por organofosforados es una emergencia médica y se basa en tres pilares fundamentales: medidas de soporte vital, descontaminación para prevenir la absorción continua del tóxico y la administración de antídotos específicos.

Medidas Generales y de Soporte Vital

• Estabilización inicial (ABCDE): Asegurar la vía aérea (Airway), optimizar la ventilación (Breathing), mantener la circulación (Circulation), evaluar el estado neurológico (Disability), y exposición/ambiente (Exposure).
• Oxigenoterapia: Administrar oxígeno suplementario. La intubación endotraqueal y ventilación mecánica son frecuentemente necesarias en caso de insuficiencia respiratoria (por broncorrea, broncoespasmo, parálisis de músculos respiratorios), depresión del SNC o coma.
• Monitorización continua: Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura), electrocardiograma (ECG) para detectar arritmias o prolongación del QTc, oximetría de pulso, y estado neurológico.
• Acceso intravenoso: Establecer una o más vías intravenosas de buen calibre para la administración de fluidos y medicamentos.

Prevención de la Absorción (Descontaminación)

Medidas en Caso de Ingestión

• Lavado gástrico: Considerar si la ingestión es reciente (idealmente dentro de la primera hora) y la cantidad ingerida es potencialmente letal. Realizar con protección de la vía aérea (intubación si el paciente tiene alteración del nivel de conciencia o riesgo de aspiración). Su utilidad disminuye con el tiempo.
• Carbón activado: Administrar una dosis de 1 g/kg (máximo 50-100 g en adultos; 1 g/kg en niños, máximo 50g) por vía oral o sonda nasogástrica, preferiblemente dentro de la primera hora post-ingestión. Puede considerarse la administración de dosis múltiples en casos de organofosforados de liberación prolongada o alta liposolubilidad, aunque su beneficio es controvertido y debe sopesarse contra el riesgo de íleo.

Medidas en Caso de Exposición Dérmica o Inhalatoria

• Exposición dérmica: Retirar inmediatamente toda la ropa contaminada (colocarla en bolsas selladas). Lavar la piel y el cabello del paciente con abundante agua y jabón. Importante: El personal de salud que realice esta maniobra debe utilizar equipo de protección personal adecuado (guantes resistentes a químicos, batas impermeables, protección ocular y mascarillas) para evitar su propia contaminación.
• Exposición ocular: Irrigar los ojos con abundante agua o solución salina durante al menos 15 minutos.
• Exposición inhalatoria: Retirar al paciente de la fuente de exposición a un área con aire fresco y administrar oxígeno.

Los pacientes expuestos, incluso si están asintomáticos inicialmente, deben ser observados cuidadosamente en un entorno médico durante al menos 6 a 8 horas (o más, hasta 24 horas, dependiendo del tóxico específico, la vía y magnitud de la exposición) antes de considerar el alta médica, debido al riesgo de aparición tardía de síntomas o desarrollo del síndrome intermedio.

Manejo de Complicaciones Específicas

• Neumonitis química: Puede ocurrir por aspiración del solvente orgánico en el que viene disuelto el insecticida. Requiere manejo de soporte respiratorio, incluyendo oxígeno y, si es severa, ventilación mecánica.
• Insuficiencia respiratoria: Puede ser multifactorial (broncorrea masiva, broncoespasmo severo, debilidad o parálisis de músculos respiratorios, depresión del centro respiratorio a nivel del SNC). Requiere oxigenoterapia agresiva y, frecuentemente, intubación y ventilación mecánica.
• Convulsiones: Tratar prioritariamente con benzodiazepinas (ej. diazepam 5-10 mg IV o lorazepam 2-4 mg IV en adultos; ajustar dosis para niños). Si son refractarias, considerar fenobarbital o propofol bajo monitorización estrecha.
• Arritmias cardíacas: Manejar según el tipo de arritmia y las guías de soporte vital avanzado. La bradicardia suele responder a la atropina. Las taquiarritmias pueden requerir manejo específico.
• Coma: Requiere soporte vital avanzado, incluyendo protección de la vía aérea y ventilación mecánica si es necesario, además de la monitorización de signos vitales y neurológicos.

Aumento de la Eliminación del Tóxico

La hemodiálisis o la hemoperfusión no están generalmente indicadas para la mayoría de las intoxicaciones por organofosforados, ya que estos compuestos suelen tener un gran volumen de distribución y/o alta unión a proteínas, lo que limita su eliminación por estas técnicas. Sin embargo, podrían considerarse en casos muy específicos de ciertos compuestos o bajo criterio de un toxicólogo clínico.

Tratamiento Farmacológico Específico (Antídotos)

Atropina (Antagonista Muscarínico)

La atropina es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Revierte los síntomas muscarínicos como broncorrea, broncoespasmo, salivación, sudoración, náuseas, vómito, diarrea, bradicardia e hipermotilidad gastrointestinal. Es importante destacar que la atropina no revierte los efectos nicotínicos (debilidad muscular, fasciculaciones, parálisis) ni los efectos sobre el SNC.

• Dosis inicial: Administrar 1-2 mg en adultos (algunas guías sugieren iniciar con 2-5 mg en intoxicaciones severas) o 0.02-0.05 mg/kg en niños (dosis mínima 0.1 mg, dosis máxima por bolo inicial suele ser 1 mg, aunque puede ser mayor en casos graves), por vía intravenosa (IV) lenta.
• Repetición de dosis y titulación: Repetir la dosis cada 5-10 minutos, duplicando la dosis previa si no hay respuesta, hasta alcanzar los signos de atropinización (objetivos terapéuticos). Los principales puntos finales de la atropinización son:
  • Disminución significativa de las secreciones bronquiales y salivales (auscultación pulmonar con disminución de estertores, boca seca).
  • Frecuencia cardíaca aumentada (generalmente > 80 latidos por minuto en adultos, o un aumento del 25% sobre la basal si había bradicardia).
  • Presión arterial sistólica adecuada (generalmente > 80 mmHg).
  • Midriasis (dilatación pupilar) y rubor facial son signos de atropinización, pero el control de las secreciones pulmonares y la mejoría de la hemodinamia son los objetivos primarios.
• Mantenimiento: Una vez alcanzada la atropinización, se puede continuar con dosis intermitentes (aproximadamente cada 1-4 horas según necesidad) o, preferiblemente, una infusión intravenosa continua de atropina. La dosis de infusión suele ser el 10-20% de la dosis total requerida para la atropinización inicial, administrada por hora (ej. 0.02-0.08 mg/kg/hora, ajustando según la respuesta clínica y la reaparición de síntomas muscarínicos).
• Duración: El tratamiento con atropina puede ser necesario durante varios días o incluso semanas en intoxicaciones severas. La dosis debe reducirse gradualmente bajo estricta vigilancia para evitar el rebote colinérgico.
• Precaución: Dosis excesivas de atropina pueden causar toxicidad atropínica (delirio, agitación, confusión, hipertermia, taquiarritmias severas, íleo paralítico, retención urinaria).

Nota: Existen casos descritos en la literatura médica en los que se han llegado a utilizar dosis muy elevadas, incluso hasta 3 gramos de atropina en 24 horas, en intoxicaciones por organofosforados extremadamente severas.

Oximas (Reactivadores de la Acetilcolinesterasa)

Las oximas (ej. pralidoxima, obidoxima) son fármacos que actúan reactivando la enzima acetilcolinesterasa que ha sido fosforilada (inhibida) por el organofosforado. Al reactivar la enzima, se restaura la degradación normal de la acetilcolina, aliviando principalmente los síntomas nicotínicos (debilidad muscular, fasciculaciones, parálisis respiratoria) y también algunos efectos muscarínicos y del SNC. Su eficacia es mayor si se administran precozmente, idealmente dentro de las primeras horas post-exposición, antes de que ocurra el proceso de "envejecimiento" (aging) de la unión organofosforado-enzima, que la vuelve irreversible a la acción de las oximas.

Pralidoxima (Cloruro de Pralidoxima o Metilsulfato de Pralidoxima)

• Dosis de carga: Administrar 1-2 gramos en adultos (o 30 mg/kg) o 25-50 mg/kg en niños (máximo 1-2 g por dosis), por vía intravenosa lenta (diluida en 100-250 ml de suero salino, administrar en 15-30 minutos para evitar efectos adversos como hipertensión o laringoespasmo) o intramuscular (IM) si el acceso IV no está disponible inmediatamente.
• Mantenimiento: Continuar con una infusión continua de 8-10 mg/kg/hora (hasta un máximo de 500-650 mg/hora en adultos) o dosis intermitentes de 1-2 g cada 4-6 horas, según la gravedad, la respuesta clínica y el tipo de organofosforado.
• Duración: Generalmente se administra durante al menos 24-48 horas, o mientras persistan los síntomas colinérgicos significativos o se requiera atropina. La necesidad de continuar el tratamiento se evalúa clínicamente.

Obidoxima (Cloruro de Obidoxima)

(Nota: La disponibilidad de obidoxima es limitada en algunas regiones y su uso puede variar según los protocolos locales).

• Dosis: Administrar 250 mg (o 3-4 mg/kg) por vía intravenosa lenta. Esta dosis puede repetirse cada 4-6 horas si es necesario, o seguir con una infusión.
• Dosis máxima diaria en adultos: Generalmente no se excede los 750 mg a 1 g al día.
• En niños: Se puede usar de 4 a 8 mg/kg por dosis, sin exceder los 250 mg por dosis.

Consideraciones importantes sobre las oximas:

• Deben administrarse siempre después o concomitantemente con la atropina, ya que la atropina controla los efectos muscarínicos agudos que pueden ser letales.
• La respuesta a las oximas puede variar significativamente según el tipo específico de organofosforado implicado (algunos compuestos causan un envejecimiento más rápido de la enzima).
• Algunos estudios sugieren que la infusión continua de pralidoxima puede ser más efectiva para mantener niveles terapéuticos constantes que las dosis intermitentes.
• El tratamiento con oximas debe iniciarse lo más pronto posible. Si han transcurrido más de 24-48 horas (dependiendo del compuesto), su eficacia disminuye considerablemente debido al envejecimiento de la enzima.