Isquemia de Miembros Inferiores: Diagnóstico, Tratamiento y Revascularización Arterial

Isquemia de Miembros Inferiores (MMII): Diagnóstico y Tratamiento

La isquemia de miembros inferiores (MMII) es una condición grave que resulta de la reducción del flujo sanguíneo a las piernas y los pies. A continuación, se detallan los diferentes sectores afectados, sus síntomas, métodos diagnósticos y opciones de tratamiento.

Sector Aorto-Ilíaco

La oclusión en el sector aorto-ilíaco se debe comúnmente a la arterioesclerosis en la cercanía de las arterias ilíacas comunes.

Síntomas Característicos:

• Claudicación de miembros inferiores: Dolor al caminar que se alivia con el reposo.
• Claudicación glútea: Dolor en los glúteos durante el ejercicio.
• Impotencia sexual: En hombres, debido a la afectación del flujo sanguíneo pélvico.

Diagnóstico:

• Ausencia de pulsos femorales.
• Doppler femoral nulo.
• Imagen arteriográfica típica.

Tratamiento:

El tratamiento principal para la oclusión aorto-ilíaca es el bypass con injerto aortofemoral.

Sector Femoropoplíteo

Este sector se caracteriza por lesiones a nivel de la arteria femoral superficial.

Síntomas:

• Claudicación gemelar: Dolor en la pantorrilla al caminar.
• Pulso femoral conservado.

Diagnóstico:

• Estudio Doppler.
• Arteriografía.
• Angio-Resonancia Magnética (Angio-RNM).

Manejo y Tratamiento:

Es crucial controlar los factores de riesgo asociados, tales como:

• Tabaquismo.
• Diabetes.
• Hipertensión arterial (HTA).
• Hipercolesterolemia.

El tratamiento inicial incluye ergoterapia (ejercicio supervisado) y vasodilatadores.

Se considera isquemia crítica si la presión arterial en el tobillo es inferior a 60 mmHg.

Técnicas de Revascularización Quirúrgica

Injerto Venoso Invertido:

Este procedimiento implica:

1. Disección de los vasos femorales y la vena safena interna.
2. Exposición de la arteria poplítea, tanto por encima como por debajo de la rodilla.
3. Una vez expuestos y aproximados los vasos, se extrae la vena safena interna y se dilata con heparina.
4. Posteriormente, se invierte el vaso y se sutura para crear el bypass.

Derivación Safena In Situ:

En esta técnica, el vaso se deja en su lecho original en lugar de extirparlo e invertirlo. Requiere la ruptura de las válvulas de la safena para permitir el flujo sanguíneo. Es fundamental valorar el flujo con Doppler post-procedimiento.

Derivación con Prótesis:

Se utilizan materiales protésicos como Dacron y PTFE de manera selectiva para la reconstrucción arterial infrainguinal, especialmente cuando no se dispone de vena safena adecuada.

Estrategias de Tratamiento Específicas

Isquemia Aorto-Ilíaca Oclusiva:

Aunque se puede manejar inicialmente con control de factores de riesgo, si existe claudicación significativa, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Cuando la angioplastia (PTA) no es factible, se recurre a la derivación aorto-femoral.

Tromboendarterectomía:

Consiste en la apertura de la arteria para la extracción directa de la placa de ateroma que causa la oclusión.

Bypass Aortofemoral:

Para este procedimiento, se elabora un túnel retroperitoneal, anterior a las arterias ilíacas y posterior a los uréteres, para la colocación del injerto.

Derivaciones Extraanatómicas:

Estas derivaciones utilizan injertos de Dacron y se emplean cuando las rutas anatómicas convencionales no son posibles.

• Derivación Axilofemoral: Conecta la arteria axilar (generalmente la derecha, por su menor riesgo oclusivo) con la arteria femoral. Se requiere anticoagulación con heparina.
• Derivación Femorofemoral: Utiliza la arteria femoral contralateral como fuente de flujo para revascularizar la pierna afectada.
• Derivación Iliofemoral: Indicada para arterias ilíacas externas ocluidas, siempre que la arteria ilíaca primitiva no esté afectada. Se utiliza un injerto de Dacron, a menudo con heparina.

Enfermedad Infrainguinal Oclusiva

Esta condición afecta principalmente a los músculos de la pantorrilla, manifestándose como claudicación. Es más común en fumadores (afectando las arterias poplíteas) y en diabéticos (afectando las arterias tibiales).

Tratamiento:

El tratamiento principal es la eliminación de los factores de riesgo (FR) y la práctica regular de caminata (ejercicio supervisado).

Si el dolor no cede y se produce ulceración, la cirugía está indicada, utilizando preferentemente un injerto de la vena safena ipsilateral.

Sector de Troncos Distales

Las lesiones en este sector pueden afectar el tronco tibioperoneo, la arteria tibial anterior o incluso la ausencia de troncos arteriales distales.

Síntomas:

• Dolor intenso.
• Alteración trófica severa (cambios en la piel, úlceras).

Lesiones Combinadas

Cuando coexisten lesiones en múltiples sectores (por ejemplo, aorto-ilíaca y femoropoplítea, o femoropoplítea y algún tronco distal), el tratamiento puede incluir cirugía vasodilatadora, como la simpatectomía lumbar.

En casos de fracaso del tratamiento y progresión de la isquemia, la amputación puede ser necesaria para preservar la vida del paciente y mejorar su calidad de vida.