Ketamina, propofol y anestesia inhalatoria: farmacocinética, efectos y consideraciones clínicas

Ketamina y anestésicos: efectos sobre somático, vegetativo y límbico

Efectos diferenciales entre sistemas

Observación clínica:

• Lo habitual es que el sistema somático se deprime y que esta depresión afecte parcialmente al vegetativo; asimismo, suele verse afectado el sistema límbico.
• La ketamina deprime el somático, pero estimula el vegetativo y el límbico. El sistema límbico es alimentado por el vegetativo, el cual puede influir en el hipocampo y en recuerdos almacenados.
• Desde el punto de vista emocional, con ketamina no se deprime el vegetativo: no suele disminuir la presión arterial ni la frecuencia cardiaca, por lo que el metabolismo se mantiene relativamente conservado.
• Al estimularse el sistema vegetativo y, a su vez, el límbico, pueden aflorar recuerdos o reacciones emocionales del pasado (por ejemplo, se han descrito casos en los que una mujer bajo ketamina confunde a su esposo con otra persona), atribuible a la interacción entre el sistema autonómico y el hipocampo.

Es una característica contradictoria porque, en muchos anestésicos, se espera la depresión simultánea del somático y del vegetativo, pero con ketamina esto no ocurre.

Se le conoce como anestésico disociativo: mientras un sistema se deprime, otro se estimula.

Fármacos

• Barbitúricos
• Propofol
• Etomidato
• Ketamina

Mecanismo de acción

Los mecanismos específicos varían según el fármaco: algunos actúan potenciando GABAérgicos (p. ej., barbitúricos, propofol, etomidato), mientras que la ketamina es un antagonista del receptor NMDA y produce un estado disociativo con efectos excito-inhibitorios sobre diferentes sistemas neurológicos.

Farmacocinética de anestésicos endovenosos

En diversos estudios se administra una dosis de referencia (por ejemplo, 100 mg) para comparar propiedades farmacocinéticas. Se observa la unión a proteínas plasmáticas y la fracción libre de cada fármaco, lo cual influye en su eficacia y distribución.

Potencia y fracción libre

El más efectivo:

• En términos de dosis y efecto, el propofol es muy potente y alcanza efecto con dosis relativamente bajas (fracción libre baja).
• Ketamina presenta una fracción libre alta (aproximadamente 73%), mientras que el propofol tiene una fracción libre baja (alrededor del 2%).

Efectos secundarios

• Ningún fármaco es universalmente mejor que otro; la elección depende del estado clínico del paciente.
• Si el paciente es asmático, se debe evitar propofol (según la nota original).

Anestesia general inhalatoria

Anestésicos inhalatorios: son gases o líquidos volátiles que se concentran en el espacio alveolar pulmonar y desde allí pasan a la circulación y al sistema nervioso central.

Conceptos clave

• MAC (concentración alveolar mínima): es la concentración alveolar necesaria para evitar la respuesta motora a un estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes; existen distintos niveles de interés (hipnosis, analgesia, anestesia), y el MAC quirúrgico es el de interés en procedimientos.
• Equilibrio: la presión parcial del anestésico en el tejido debe igualar la presión parcial inhalada para que se establezca el equilibrio.
• La velocidad para alcanzar el equilibrio es directamente proporcional al grado de irrigación del tejido.
• El encéfalo está bien irrigado, por lo que alcanza rápidamente el equilibrio con el anestésico inhalatorio.

Consideraciones clínicas

La elección del agente anestésico (intravenoso o inhalatorio) debe considerar la farmacocinética, la farmacodinamia y las condiciones particulares del paciente (comorbilidades respiratorias, cardiovasculares, historia psiquiátrica, etc.).

Nota: Se han preservado las imágenes marcadas con , y tal como se indicó en el documento original.