Manejo Clínico Integral de la Leucemia Linfoblástica Aguda: Diagnóstico y Estrategias Terapéuticas

Presentación Clínica y Hallazgos Iniciales

Síntomas y Signos

• Astenia
• Fiebre
• Adenopatías laterocervicales bilaterales
• Hematomas diseminados

Resultados de Laboratorio

• Leucocitosis (>10.000/µL) con 30% de blastos linfoides (células mononucleadas con alta relación núcleo/citoplasma).
• Anemia y Trombopenia.
• Elevación de ácido úrico (3-7 mg/dL) y creatinina (0.7-1.3 mg/dL).

Estrategia Diagnóstica

Evaluación Medular

• Biopsia Medular: Indicada solo si se produce una punción seca en el aspirado medular.
• Medulograma: Si la punción es exitosa, es crucial para observar el porcentaje de blastos, lo que confirma la sospecha de Leucemia Aguda (LA).

Estudios Complementarios

• Radiografía de Tórax: Para descartar posible neumonía o ensanchamiento mediastínico.
• Punción Lumbar: No indicada si el paciente no presenta síntomas de afectación del Sistema Nervioso Central (SNC).

Histoquímica

• PAS (Ácido Periódico de Schiff): Positivo para estirpes L1 y L2.
• ANAE (Alfa-Naftil Acetato Esterasa): Positivo si la estirpe es T, negativo si es B.
• Fosfatasa Alcalina (FA): Solo relevante en síndromes mieloproliferativos crónicos.
• Hierro (Fe): Niveles normales, lo que indica una anemia no ferropénica ni hemocromatosis.

Inmunofenotipo

El estudio de inmunofenotipo es fundamental para la clasificación de la leucemia:

• CD19+: Positivo, indicando una estirpe B.
• Marcadores Negativos:
  • CD20 (marcador de síndrome linfoproliferativo crónico)
  • CD33 (marcador mieloide)
  • CD3 (marcador de estirpe T)
• Marcadores Positivos:
  • CD34 y TDT (marcadores de células inmaduras), confirmando el diagnóstico de Leucemia Aguda (LA).

Cariotipo y Marcadores Moleculares

La identificación de alteraciones cromosómicas y moleculares es clave para el pronóstico y tratamiento:

• Cromosoma Philadelphia (Ph+): Positivo para BCR-ABL.
• Marcadores Negativos:
  • PML-RAR (marcador de Leucemia Mieloide Aguda M3)
  • JAK2 y Calreticulina (marcadores de síndromes mieloproliferativos crónicos)

Diagnóstico Diferencial (DD)

Es importante diferenciar la Leucemia Linfoblástica Aguda de otras hemopatías:

• Leucemia Mieloide Crónica (LMC): Podría evolucionar a LLA en caso de crisis blástica (poco frecuente).
• Leucemia Linfocítica Crónica (LLC): Presenta marcadores linfoides, pero requiere confirmación y diferenciación por la madurez celular.
• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): Es la primera sospecha ante la presencia de linfocitos inmaduros (blastos) en sangre periférica y los marcadores de estirpe B.
• Mieloma Múltiple (MM): No, ya que es una neoplasia de células plasmáticas que no expresaría CD19.

Estrategias Terapéuticas

Tratamiento Transfusional

• Concentrado de Hematíes: Sí, indicado para corregir la anemia.
• Concentrado de Plaquetas: No, se mantiene una actitud expectante a menos que haya sangrado activo o un recuento extremadamente bajo.
• Plasma: No, no hay alteraciones de la coagulación que lo justifiquen.
• Factor VIII: No, no hay evidencia de trombofilia.

Tratamiento Inicial

• Antibióticos Intramusculares (ATB IM): No, el paciente presenta neutropenia de alto riesgo, por lo que la administración debe ser intravenosa (IV).
• Antifúngicos: No, solo si la fiebre persiste por más de 3 días a pesar del tratamiento antibiótico específico y no se localiza un foco de infección.
• Hidratación y Control de la Diuresis: Sí, fundamental debido a la elevación del ácido úrico y los indicadores de posible síndrome de lisis tumoral, para prevenir la Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
• Antibióticos Intravenosos (ATB IV) Empíricos: Sí, indicados de inmediato ante la neutropenia febril.

Tratamiento Curativo

• Quimioterapia (Qt): Sí, un régimen común incluye Vincristina + Prednisona.
• Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) Alogénico: Sí, indicado tras lograr la remisión.
• TPH Alogénico Urgente: No, no es la primera opción urgente.
• TPH Autólogo: No, debido al elevado riesgo de recaídas en LLA.

Seguimiento y Control de Remisión

El seguimiento molecular es crucial para monitorizar la remisión y detectar enfermedad mínima residual:

• BCR-ABL: Se busca su negativización como indicador de remisión molecular.
• Otros Marcadores No Relevantes para LLA:
  • JAK2 (marcador de síndrome mieloproliferativo crónico)
  • PML-RAR (marcador de Leucemia Mieloide Aguda M3)
  • INV(16) (marcador de Leucemia Mieloide Aguda M4)

Conclusión Diagnóstica

Basado en la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio, los estudios de histoquímica, inmunofenotipo y cariotipo, el diagnóstico definitivo es:

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)