Manejo Clínico de la Toxicidad por Acetaminofén y AINE

Evaluación de la Toxicidad por Acetaminofén: Más Allá de la Hepatitis

Otros Problemas a Descartar Además de la Hepatitis

La aparición de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad por dosis terapéuticas altas de acetaminofén (paracetamol) (6 g/día) es un riesgo en poblaciones específicas. Estos son pacientes que:

• Reciben inductores del CYP450, como la fenitoína.
• Tienen bajas reservas de glutatión (por ejemplo, debido a desnutrición).
• Presentan enfermedad hepática previa.

Esto se debe a que el paracetamol, a través de sus metabolitos tóxicos (NAPQBI), al unirse a macromoléculas celulares nucleofílicas, produce necrosis centrolobulillar (Zona III), nefritis intersticial y necrosis papilar.

Investigaciones Clave en la Práctica Médica

En buena práctica médica, se deben evaluar e investigar todos los elementos que permitan diagnosticar y monitorizar la evolución de una posible intoxicación por acetaminofén y valorar el daño hepático en cada fase, especialmente:

• Transaminasas hepáticas (AST, ALT): para valorar el daño hepático (pueden elevarse en la segunda fase).
• Bilirrubinas y fosfatasa alcalina: para valorar colestasis.
• Perfil de coagulación (PT, INR): para valorar la síntesis hepática y detectar insuficiencia hepática precoz.
• Gases arteriales y lactato: para valorar acidosis metabólica en estadios avanzados.

Manejo del Paciente Tras Mejoría Inicial

Si el paciente, luego de 24 horas de reposo, se siente mejor, ¿descartaría usted todo problema? No. El hecho de que mejore en las primeras 24 horas no garantiza que no evolucione a una fase más grave. La intoxicación por acetaminofén tiene un curso por etapas:

• Primera fase (0-24 h): Puede haber solo malestar general, palidez, vómitos, diaforesis y pruebas hepáticas normales.
• Segunda fase (18-72 h): El paciente puede presentar aparente mejoría sintomática mientras la lesión hepática comienza a establecerse. Aquí aumenta el riesgo de falla hepática fulminante si no se monitoriza de cerca.

Se debe continuar la evaluación continua para vigilar transaminasas, coagulación y otros parámetros hepáticos, aunque inicialmente mejore.

Procedimiento y Manejo Clínico

Aunque el paciente presente una leve mejoría tras 24 horas de reposo, no se debe descartar la evolución a una falla hepática fulminante, especialmente considerando que esta intoxicación sigue un curso por fases donde la segunda y la tercera son críticas para el daño hepático. Por lo tanto, es fundamental hospitalizarlo para una evaluación y monitorización continua.

Se deben solicitar estudios de laboratorio completos para valorar la integridad hepática y sistémica, incluyendo: AST, ALT, bilirrubinas, PT, INR, gases arteriales, lactato, urea y creatinina. Asimismo, es crucial iniciar terapia con N-Acetilcisteína por vía oral o intravenosa lo antes posible para neutralizar el metabolito tóxico (NAPQBI), facilitar su detoxificación y prevenir la progresión hacia una falla hepática fulminante, teniendo presente que esta intervención sigue siendo eficaz incluso tras haber transcurrido 24 horas desde la ingesta masiva.

Se recomienda administrar primero el carbón activado para descontaminar la vía digestiva si la ingesta fue reciente, respetando un intervalo de una a dos horas antes de la N-Acetilcisteína para no interferir en su absorción. Finalmente, junto a la terapia antidótica, deben implementarse medidas de soporte general y vigilancia intensiva de la evolución clínica y de laboratorio.

Mecanismo de Toxicidad Gastrointestinal de los AINE

Los AINE producen toxicidad gastrointestinal mediante dos mecanismos principales:

1. Inhibición de COX-1 y COX-2: Esto genera una disminución en la síntesis de prostaglandinas gastroprotectoras. Consecuentemente, se produce una reducción en la secreción de moco y bicarbonato, una disminución del flujo sanguíneo mucoso y una alteración de la renovación epitelial. Todo esto compromete la integridad de la barrera mucosa y favorece el daño ácido.
2. Lesión citotóxica directa: Los AINE, al ser ácidos débiles, difunden en su forma no ionizada a través del epitelio gástrico. Al alcanzar el pH neutro intracelular, se ionizan y quedan atrapados, generando una lesión citotóxica directa que altera los fosfolípidos de membrana y aumenta la permeabilidad mucosa.