Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado y Atención del Paciente Quemado

Politraumatizado: Definición y Epidemiología

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y, a consecuencia de ello, tiene riesgo vital.

En la actualidad, los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Causas Traumáticas Más Frecuentes

• Accidentes de tránsito: 49%
• Caída de altura: 16%
• Herida de bala: 10%
• Herida por arma blanca: 9%
• Aplastamiento: 5%
• Otros: 11%

Etapas de Mortalidad en el Politraumatismo

Primera Etapa: Muerte Inmediata

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Generalmente es debida a:

• Laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral.
• Lesiones cardíacas.
• Ruptura de aorta y de grandes vasos.

Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por:

1. Lesiones del sistema respiratorio.
2. Lesiones del sistema cardiovascular.
3. Lesiones del sistema nervioso central.

Lesiones del Sistema Respiratorio

• Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños (placas o prótesis dentarias, vómitos aspirados, sangre), hematomas del piso de la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.
• Ruptura traqueobronquial.
• Neumotórax a tensión.
• Hemotórax masivo.
• Fracturas múltiples de las costillas con tórax inestable, desviación del mediastino, etc.
• Contusión pulmonar.

Lesiones del Sistema Cardiovascular

• Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
• Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico, neurogénico, cardiogénico, etc.
• Hemopericardio con taponamiento cardíaco.
• Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del Sistema Nervioso Central

• Contusión cerebral grave.
• Hemorragia cerebral masiva.

Segunda Etapa: Muerte Precoz ("Hora de Oro")

La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En esta etapa, la muerte sobreviene por:

• Hematoma subdural o epidural.
• Hemoneumotórax.
• Ruptura de bazo.
• Laceración hepática.
• Fractura de pelvis.
• Lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera Etapa: Muerte Tardía

La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

Factores que Influyen en la Morbimortalidad

Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

• Gravedad de la lesión.
• Factores del huésped (edad, patologías asociadas).
• Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención definitiva.
• Calidad de la atención recibida.

Rol del Equipo de Trauma

La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención, va enfocada a:

• Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.
• Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.
• Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.
• Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

Prioridades en la Atención Inicial del Politraumatizado

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:

1. Establecer y mantener una vía aérea permeable: Asegurar la ventilación y oxigenación.
2. Controlar la ventilación y ocluir heridas abiertas de tórax: Tratar neumotórax a tensión, hemotórax masivo, tórax inestable.
3. Restaurar la dinámica circulatoria y controlar hemorragias: Canalizar vías venosas, administrar fluidos, identificar y controlar focos de sangrado.
4. Control de hemorragia externa: Aplicar presión directa, vendajes compresivos, y considerar torniquetes como último recurso en exsanguinación.
5. Inmovilizar fracturas:
   • Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir daño secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.
   • Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles húmedos.
   • Alineación de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y cabalgamiento, con tracción axial suave sostenida.
   • Inmovilización: con férulas adecuadas (cartón, tablillas de madera, férulas de Thomas, collarines cervicales, etc.).
6. Colocación del paciente en posición correcta:
   • Decúbito dorsal: Posición estándar si no hay contraindicaciones. Con tórax levemente levantado si está consciente y no hay sospecha de lesión espinal.
   • Decúbito lateral: Sobre el lado sano si hay fracturas costales múltiples unilaterales o sobre el lado lesionado si hay hemorragia pulmonar unilateral masiva (hemoptisis). Indicado en pacientes inconscientes sin sospecha de lesión cervical para prevenir aspiración.
   • Decúbito ventral: Raramente indicado, excepto en situaciones específicas como hemoptisis masiva bilateral incontrolable (considerar intubación selectiva).
   • Decúbito dorsal con inmovilización espinal completa: Si se sospecha lesión vertebral (tabla espinal larga, collarín cervical, inmovilizadores laterales).

Anestesia y Reanimación en el Paciente Quemado

Introducción

• Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad, siendo la tercera causa de muerte accidental en la edad pediátrica en algunas regiones.
• Las quemaduras térmicas son las más frecuentes.
• El manejo del paciente quemado es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario que incluye emergentólogos, cirujanos plásticos, intensivistas, anestesiólogos, enfermería especializada, nutricionistas, fisioterapeutas y apoyo psicológico.
• La anestesia y la reanimación son pilares fundamentales en el tratamiento agudo y quirúrgico de estos pacientes.