Manejo Integral de Emergencias Hepáticas y Soporte Nutricional en Cuidados Críticos

Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por Várices Esofágicas

La hemorragia digestiva alta (HDA) por várices esofágicas es una emergencia médica grave que requiere intervención rápida y eficaz.

Tratamiento Farmacológico

• Fármaco de elección: Somatostatina
  • Bolos: 0.25 mg cada 15 minutos.
  • Perfusión continua: 3 mg en 500 cc de solución fisiológica (SF) cada 12 horas durante 3-5 días.
• Otros fármacos: Vasopresina, Glipresina, Octreótido.

Tratamiento Endoscópico

• Escleroterapia.
• Ligadura endoscópica.

Taponamiento Esofágico

Control transitorio de la HDA por compresión directa del punto hemorrágico mediante la sonda de Sengstaken-Blakemore.

Manejo del Fracaso Terapéutico

Si fracasan el tratamiento médico y la endoscopia, se considera cirugía urgente o la colocación de un TIPS (Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular).

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

Medidas Generales

• Valorar la necesidad de fluidoterapia intravenosa (IV).
• Vigilar parámetros hemodinámicos.
• Paracentesis evacuatorias si hay ascitis a tensión.

Profilaxis

La profilaxis con Norfloxacino (400 mg/día vía oral) es obligatoria en los siguientes casos:

• Cirrosis con HDA (durante 7 días).
• PBE previa.
• Proteínas en líquido ascítico menor a 1 gramo/día.

Antibioterapia Empírica

Administrar por un mínimo de 5 días:

• Cefotaxima 2 g/8 horas (fármaco de elección).
• Otros: Ceftriaxona, Amoxicilina-Clavulánico.

Encefalopatía Hepática

Medidas Generales de Soporte

• Mantener un estado de hidratación óptimo.
• Administrar aminoácidos F080.
• Corregir alteraciones iónicas y ácido-base.
• Evitar sedantes.
• En grados III y IV: considerar sonda nasogástrica (SNG) y sonda vesical.

Medidas Específicas

• Dieta: Ingesta proteica de 0.8-1.2 g/kg/día.
• Laxantes (Lactulosa o Lactitol): Disminuyen el pH colónico y, por tanto, la actividad de las bacterias productoras de amonio.
• Paromomicina: Disminuye la flora colónica.

Consideraciones Adicionales

Administrar Flumazenil si se sospecha de abuso de benzodiacepinas.

Terapia Nutricional

La terapia nutricional es un conjunto de técnicas de nutrición, tanto enteral como parenteral, cuyo objetivo es prevenir la desnutrición en pacientes críticamente enfermos y recuperar a aquellos ya desnutridos cuando no es posible lograrlo a través de una alimentación oral espontánea o suplementada.

¿En qué momento se debe comenzar el soporte nutricional?

• Tan pronto como el paciente se estabilice hemodinámicamente.
• En estado crítico mayor a 7 días en el cual esté contraindicada la vía oral.

La tendencia actual es iniciar la nutrición tan rápido como sea posible por vía enteral, con el mínimo de alimento, a fin de mantener la funcionalidad del enterocito y su integridad.

Ventajas y Desventajas de la Nutrición Parenteral y Enteral

Nutrición Enteral

Ventajas:

• Mantiene la integridad y funcionamiento gastrointestinal.
• Reduce la pérdida de nitrógeno y proteínas.
• Estimula la síntesis de enzimas digestivas.
• Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas.
• Es menos costosa.

Desventajas:

• Posibles complicaciones mecánicas.
• Complicaciones gastrointestinales.
• Complicaciones infecciosas y pulmonares.

Nutrición Parenteral

Ventajas:

• Absorción del 100%.
• Infusión continua: impide exceso o déficit de algún componente.
• Muy completa.
• No utiliza el tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes.

Desventajas:

• No utiliza el tubo digestivo, lo que puede producir translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.
• Es más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y un lugar físico especial.
• Sus complicaciones son graves, incluyendo infección del catéter venoso central (CVC) con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo e incluso la muerte.
• Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).