Manejo Integral de la Insuficiencia Renal Crónica Descompensada: Un Caso Clínico y Protocolo de Atención
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Presentación del Caso Clínico
La Sra. Rocío, de 40 años, es una paciente conocida por policonsultas debido a su Enfermedad Renal Crónica (ERC) en diálisis tres veces por semana. Nuevamente, consulta por disnea, tos húmeda e hipertensión. Al examen físico, se encuentra pálida, con un Glasgow de 12, y presenta una fístula arteriovenosa en el brazo izquierdo. Está anúrica.
Al consultarle a la hija cuándo fue la última vez que se dializó, ella refiere que las últimas dos sesiones su madre no se presentó. Se le toman exámenes que muestran una Insuficiencia Renal Crónica (IRC) descompensada y Edema Pulmonar Agudo (EPA).
Cuestionario de Abordaje Clínico
Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
Exámenes de Laboratorio Alterados y su Justificación
Accesos Vasculares para Diálisis
Preparación del Paciente para la Primera Sesión de Diálisis
Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Desarrollo de las Respuestas
1. Etapas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
Disminución de la Reserva Renal (Etapa 1)
La función glomerular es aproximadamente el 50% de lo normal. Los valores de BUN (Nitrógeno Ureico en Sangre) y creatinina son normales, y los pacientes están asintomáticos. Sin embargo, son susceptibles a desarrollar azoemia (niveles anormalmente altos de compuestos nitrogenados en la sangre, como la urea y la creatinina) si se produce daño adicional.
Insuficiencia Renal (Etapa 2)
La filtración glomerular (FG) es del 20-50% de lo normal. Existe azoemia, habitualmente asociada a anemia e hipertensión arterial (HTA). Puede haber poliuria y nicturia secundarias a la disminución en la capacidad de concentración urinaria. Un estrés brusco puede desencadenar uremia (debido a nefrotoxinas).
Fracaso Renal (Etapa 3)
La FG es menor al 20-25% de lo normal. Los riñones pierden su capacidad de regular la volemia y la composición de solutos, y los pacientes desarrollan edema, acidosis metabólica e hipocalemia. Esto puede progresar a uremia manifiesta con complicaciones neurológicas, gastrointestinales (GI) y cardiovasculares.
Insuficiencia Renal Terminal (IRT) (Etapa 4/5)
La FG es menor al 5% de lo normal. Es el estadio final de la uremia, con manifestaciones sistémicas que afectan el equilibrio de líquidos y electrolitos, el metabolismo de fosfato, calcio y huesos, así como sistemas hematológico, cardiopulmonar, gastrointestinal (GI) y neuromuscular.
2. Exámenes de Laboratorio Alterados y su Justificación
- Aumento del nitrógeno ureico (BUN).
- Aumento de la creatinina.
- Aumento de electrolitos plasmáticos (ELP), principalmente de potasio.
- Presencia de albúmina en la orina (proteinuria).
- Disminución de la eritropoyetina, lo que conlleva a anemia (alteración del hematocrito y la hemoglobina).
- Disminución de la vitamina D, lo que causa disminución del calcio y aumento del fósforo.
- Aumento de la uremia.
- Presencia de proteínas en la orina.
Todo esto se ve alterado por una filtración renal ineficiente.
3. Accesos Vasculares para Diálisis
Fístula Arteriovenosa (FAV)
Preferentemente radiocefálica en la muñeca (considerado el mejor acceso). Aunque pueda presentar complicaciones iniciales, tiene una excelente tasa de permeabilidad y utilización a largo plazo.
Prótesis Arteriovenosa (PTFE) o Catéter Venoso Central (CVC)
No se recomiendan como primer acceso.
Catéter Temporal
Diálisis Peritoneal
Tipos de Catéter Venoso Central (CVC)
- Femoral: Mayor riesgo, especialmente si el paciente no puede deambular.
- Yugular interna y externa: Menor riesgo.
- Subclavia: Puede haber problemas con el retorno venoso.
- Axilar.
- Basílica.
En niños, la diálisis peritoneal es una opción principal.
Consideraciones sobre la fístula: Está lista para su uso aproximadamente después de 1 mes. Se evalúa mediante la presencia de frémito (palpable), pulso y soplo (audible a la auscultación).
4. Preparación del Paciente para la Primera Sesión de Diálisis
- Acceso vascular: Establecer un catéter de hemodiálisis o una fístula arteriovenosa.
- Consentimiento informado del paciente.
- Patología GES: Contar con el Informe de Proceso Diagnóstico (IPD).
- El paciente utilizará un filtro que se guardará para futuras sesiones.
- Debe tener exámenes de antígenos virales tomados: Hepatitis B y C, y VIH.
- Pesar al paciente.
- No administrar antihipertensivos (ej. Acantex) antes de la diálisis; se administran post-diálisis.
- Ajustar la medicación del paciente.
- Tener cuidado con la administración de heparina e insulina.
- Gestionar un cupo hospitalario en caso de emergencia (SOS).
5. Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
Diagnóstico de Enfermería 1
Desequilibrio hidroelectrolítico r/c patología de base m/p anuria, acumulación de líquido en la cavidad pulmonar.
Objetivo: El paciente disminuirá el edema pulmonar al cabo de 6 horas.
Intervenciones de Enfermería:
- Gestionar con el servicio de diálisis un cupo para dializar a la paciente.
- Administrar oxigenoterapia.
- Valorar el uso de musculatura accesoria.
- Gestionar con asistente social una visita domiciliaria para averiguar el motivo de la inasistencia a las sesiones.
- Educar a la paciente y su familia sobre la importancia de la diálisis.
- Mantener a la paciente en posición Fowler.
Evaluación: La paciente disminuyó el edema pulmonar.
Diagnóstico de Enfermería 2
Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambio en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea, Edema Pulmonar Agudo (EPA).
Diagnóstico de Enfermería 3
Riesgo de caídas r/c Glasgow 12 (debido a encefalopatía urémica, ya que los compuestos nitrogenados atraviesan la barrera hematoencefálica).