Manejo Integral de la Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica

Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica

La insuficiencia respiratoria hipercápnica se caracteriza por un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) en sangre arterial, debido a una ventilación alveolar insuficiente para eliminar el CO₂ producido por el metabolismo.

Causas de Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica

• Aumento de la producción de dióxido de carbono: fiebre, sepsis, convulsiones.
• Aumento del espacio muerto: asma, EPOC, fibrosis pulmonar.

Hipoventilación

La hipoventilación puede ser causada por:

• Afecciones del Sistema Nervioso Central (SNC): Drogas (depresores respiratorios), alteraciones metabólicas, lesiones del tronco encefálico.
• Afecciones de los nervios periféricos: Síndrome de Guillain-Barré, botulismo, miastenia gravis.
• Trastornos musculares: Polimiositis, distrofia muscular.
• Afecciones de la pared torácica: Trauma, escoliosis severa, obstrucción respiratoria alta.

Etiopatogenia de la Insuficiencia Respiratoria

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

No es una enfermedad en sí misma, sino una consecuencia de problemas respiratorios, cardiológicos o neurológicos que se instaura de forma rápida.

2. Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC)

Se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación, fundamentalmente renales, para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-básico.

3. Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada (IRCR)

Es aquella que se produce en pacientes que tienen una insuficiencia respiratoria crónica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.

Clasificación Fisiopatológica de la Insuficiencia Respiratoria

Tipo I (Hipoxémica)

Se caracteriza por una alteración en la oxigenación, con PaO₂ baja y PaCO₂ normal o baja. Las causas incluyen:

• Edema pulmonar
• Neumonía
• Hemorragia alveolar
• Inundación alveolar
• Cortocircuitos intrapulmonares

Tipo II (Hipercápnica)

Se caracteriza por hipoventilación alveolar que conlleva a la dificultad para eliminar CO₂ (PaCO₂ elevada). Las causas incluyen:

• Alteraciones en el impulso respiratorio originado en el SNC.
• Alteraciones en la fuerza muscular respiratoria.
• Aumento en la carga ejercida sobre el sistema respiratorio.

Tipo III (Perioperatoria o Atelectásica)

Surge como consecuencia de la atelectasia, frecuentemente en el perioperatorio. La disminución de la capacidad residual funcional ocasiona colapso de las unidades pulmonares que están en el plano más inferior.

Tipo IV (Por Choque o Hipoperfusión Muscular)

Surge por deficiente riego sanguíneo de los músculos de la respiración en individuos en choque. Estos pacientes suelen sufrir disfunción ventilatoria por edema pulmonar (ejemplo: pacientes en choque cardiogénico), acidosis láctica y anemia.

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria pueden variar según la causa y el tipo, pero comúnmente incluyen:

• Cianosis
• Taquicardia
• Taquipnea
• Ortopnea
• Inestabilidad hemodinámica
• Uso de músculos respiratorios accesorios

Consecuencias de la Hipoxemia

• Taquicardia
• Taquipnea
• Ansiedad
• Sudoración profusa
• Confusión
• Cianosis
• Hiper/hipotensión
• Bradicardia
• Crisis convulsivas
• Coma

Consecuencias de la Hipercapnia

• Somnolencia
• Letargia
• Temblor
• Cefalea
• Asterixis
• Papiledema
• Coma

Diagnóstico

El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria se basa en una evaluación clínica exhaustiva, que incluye:

• Antecedentes personales y familiares.
• Revisión del tratamiento farmacológico y no farmacológico actual.
• Identificación de factores de riesgo.
• Identificación de factores desencadenantes de la insuficiencia respiratoria.
• Examen físico completo.

Estrategias Diagnósticas Complementarias

Gasometría Arterial

En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO₂, PaCO₂, pH y SatO₂.

• Valores normales: PaO₂ entre 80 y 100 mmHg.
• Insuficiencia respiratoria: Valores inferiores a 60 mmHg.
• Hipercapnia: PaCO₂ superior a 45 mmHg.
• El pH informa sobre la situación del equilibrio ácido-básico.

Pulsioximetría

Se considera significativa una SatO₂ < 90%. Se basa en:

• Pletismografía fotoeléctrica (detección del pulso).
• Espectrofotometría (detección de hemoglobina oxigenada y reducida).

Radiografía de Tórax

Permite identificar hallazgos relevantes como:

• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada).
• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón).
• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía).
• Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica).

Electrocardiograma (ECG)

Permite detectar alteraciones que sugieren la presencia de arritmias, cardiopatía isquémica (CI) o tromboembolismo pulmonar (TEP).

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Indicada ante la sospecha de embolismo pulmonar u otras patologías pulmonares complejas.

Fibrobroncoscopia

Considerar en caso de imágenes radiológicas no concluyentes o para obtener muestras diagnósticas.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria se basa en un abordaje multifacético:

• Oxigenoterapia adecuada.
• Tratar la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.
• Manejo de las circunstancias desencadenantes.

Medidas Generales

• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
• Administración de oxígeno de forma adecuada, monitorizando la respuesta.
• Establecer vía endovenosa e iniciar la hidratación si el paciente lo requiere.
• Evitar la medicación que pueda deprimir el centro respiratorio.
• Realizar profilaxis de enfermedad tromboembólica y de sangrado digestivo.
• Establecer un diagnóstico etiológico preciso para abordar el tratamiento específico de la enfermedad que inició el proceso de insuficiencia respiratoria.
• Extraer un cuerpo extraño de la vía aérea (si aplica).
• Practicar una toracocentesis descompresiva en caso de neumotórax a tensión (si aplica).
• Utilizar antibióticos, broncodilatadores, corticoides y diuréticos en casos necesarios, según la etiología y la condición clínica del paciente.