Manejo Quirúrgico y No Quirúrgico en Periodoncia e Implantología

Tratamiento Periodontal Quirúrgico

La fase quirúrgica permite la eliminación de cálculo subgingival que no se ha eliminado con RAR (raspado y alisado radicular) y crea un medio que permite la eliminación de placa. Se realiza en la reevaluación periodontal. Si no hay buena higiene, está contraindicada.

Fases de la Cirugía

1. Diéresis: Abrir por medios mecánicos (bisturí) o térmicos (electrobisturí) los tejidos superficiales para acceder a los profundos.
2. Colgajo: Fragmento de encía adherida que se separa de los tejidos subyacentes para la visibilidad y acceso.
   • Según su espesor:
     • Total: Se despega junto al periostio.
     • Parcial: Se despega parte del espesor mucoso.
   • Según desplazamiento:
     • No desplazados: Se colocan en la posición que tenían.
     • Desplazados: Puede reposicionarse en apical, lateral o coronal a su posición original.
3. Intervención quirúrgica propiamente dicha: (Descripción de algunas intervenciones).
4. Síntesis: Reposición de tejidos blandos separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica.

Tratamiento Periodontal Quirúrgico Específico

• Cirugía de reducción de bolsas periodontales: Cuando no se ha podido eliminar el cálculo subgingival con RAR. Con RAR solo desbridamos máximo 5mm y tras 6 semanas reevaluación y si hay bolsas mayores 5mm con signos inflamatorios o con defectos óseos, cráteres o furcaciones, se realiza tratamiento quirúrgico.
  • Objetivos:
    • Mejorar el acceso, desbridamiento de bolsas y eliminación de placa.
    • Reducir la bolsa periodontal.
    • Corregir defectos óseos que favorecen el acúmulo de placa.
    • Facilitar una anatomía periodontal favorable.
    • Eliminar cambios patológicos en bolsas y realizar regeneración periodontal.
• Gingivectomía: Eliminación completa de la bolsa gingival.
• Gingivoplastia: Recontorneado y adelgazamiento de encías para crear un contorno fisiológico y armonioso cuando no lo hay o son asimétricos.
• Alargamiento coronario: Tratamiento quirúrgico que crea una corona clínica más larga quitando encía y hueso.

Tipos de Cirugía de Reducción de Placa

• Cuña distal: Para reducir bolsas mayores de 5mm en dientes extremos/aislados.
• Cirugía a colgajo: Para acceso a lesiones y reducir bolsas periodontales. Se crea un colgajo para visualizar raíces que han perdido su inserción y el tipo de defecto óseo, como el cálculo residual.
• Cirugía regenerativa: Es la reproducción o reconstrucción de una parte dañada, recupera la anatomía y función de los tejidos. Se realiza con la colocación de membranas barrera con o sin injerto óseo, o aplicación de factores de crecimiento. RAR antes de cualquier regeneración.
• Regeneración tisular guiada: Favorece la proliferación de células que formen ligamento periodontal, para la formación de nueva inserción de tejido. Se posiciona una membrana sobre el defecto para que actúe como barrera.
  • Clasificación de membranas:
    • Reabsorbibles: No requieren segunda cirugía para retirarlas.
    • No reabsorbibles: Requieren segunda cirugía para extraerlas.

  El defecto óseo se rellena de material de injerto óseo y se cubre con membrana para evitar la infiltración de tejidos blandos.

  • Injertos según su origen y naturaleza:
    • Autólogos: Del propio paciente.
    • Aloinjerto: Individuo de la misma especie.
    • Xenoinjerto: De otra especie.
    • Materiales aloplásticos: Materiales sintéticos de naturaleza inerte.
• Cirugía plástica periodontal: Realizados para prevenir/corregir defectos anatómicos del desarrollo, traumáticos o inducidos por enfermedad. Recesión gingival: Exposición de superficie radicular por una migración apical del margen gingival.
  • ¿Por qué recubrimos raíz expuesta? Exigencias estéticas, hipersensibilidad radicular, lesiones cariosas radiculares superficiales y modificación de tejido marginal para control de placa.

Postoperatorio

Se informa al paciente cuando se planifica y explica la cirugía, y el día de la cirugía se repite verbalmente y se recomienda por escrito. Generalmente: el dolor se limita a los primeros días y se controla con analgésicos. Durante la fase de cicatrización no masticar por el área operada ni cepillarla.

El control postoperatorio de la placa es muy importante sobre los resultados de la cirugía periodontal. 24 horas tras la cirugía, enjuagues de clorhexidina al 0,12%-0,2%, 3 veces al día durante 30 días aprox. Prescripción analgésica y antibiótica (si es necesario) y no fumar.

Técnicas de Exodoncia Complicadas

Dientes retenidos/mal posicionados, dientes anquilosados, dientes con grandes curvaturas radiculares/restos radiculares, dientes destruidos o que sean débiles y pueden fracturarse.

Instrumentación en 3er Molar Incluido/Canino Retenido

Anestesia (anestesia, carpule, aguja), incisión en mucosa gingival (mango, hojas bisturí), despegamiento de colgajo mucoperióstico (periostotomo y separadores), ostectomía (rotatorio, fresas, escoplo, martillo), odontosección (rotatorio, fresas), extracción de cordal o fragmentos (botadores y fórceps), regularización ósea del alveolo (gubia, lima de hueso, rotatorio, fresas), revisión y legrado del alveolo (mosquito y legra), sutura del colgajo (portaaguja, sutura, tijera). Recomendaciones postquirúrgicas.

Posibles Complicaciones Intraoperatorias

1. Fracturas: De la tuberosidad, de la mandíbula.
2. Desplazamiento del diente a otras regiones: Superior - senos; inferior - conducto dentario inferior, suelo de boca, espacio submandibular.
3. Enfisema subcutáneo: Entrada de aire a tejidos faciales por rotatorios.
4. Lesiones nerviosas: Sensibilidad transitoria o permanente, neuralgias, parestesia, anestesia permanente. En superior: nervio infraorbitario y palatino anterior. En inferior: nervio mentoniano, nervio dentario inferior y nervio lingual.

Posibles Complicaciones Postoperatorias

• Inmediatas: Suceden durante la exodoncia y tienen características locales. Las de alcance general suelen estar producidas por anestesia: luxaciones de dientes adyacentes, fractura de tabique interradicular, fractura de borde alveolar, desgarros y heridas en tejidos blandos y lesiones nerviosas.
• Mediatas: Horas o días después de la extracción, la más común es la inflamación del alveolo, producida por restos de comida, restos de tabla ósea que se necrosan o tabaco. Se le denomina alveolitis. Otras son: la aparición de trismus (contracción de músculos masticatorios), hemorragia, quistes residuales (por no legrar de forma minuciosa) y alteraciones oclusales después de la extracción dental.
  • Alveolitis: Alveolo vacío o lleno de detritos y superficie ósea expuesta.
    • Alveolitis seca: Herida con aspecto blanquecino y alveolo hueco sin coágulo. Anestesiar la zona, legrar para producir sangrado y formar coágulo y colocar gasa presionando 30-45min.
    • Alveolitis húmeda: No tiene aspecto blanquecino ni hueca, se observa coágulo, pero con color oscuro. Después de la anestesia se limpia el alveolo y se realiza nuevo coágulo.
• Complicaciones tardías: Se desencadena tras una complicación mediata no resuelta. Puede dar:
  • Absceso: Inflamación e infección y pus en la zona intervenida.
  • Sinusitis: El seno maxilar retiene pus.
  • Celulitis: Absceso que pasa a otro plano a tejidos blandos subcutáneos.

Implante Dental

Material aloplástico insertado quirúrgicamente en hueso alveolar con finalidad protésica. Sustituye la raíz dental y soporta una prótesis. Diferentes longitudes y diámetros en función del hueso disponible y diseño de prótesis. Forma de tornillo a rosca. Material: aleación de titanio/zirconio, material biocompatible que permite unión biológica con hueso (osteointegración).

Zonas del Implante

1. Módulo de cresta: Zona coronal/cuello del implante.
2. Cuerpo: Porción intermedia del implante.
3. Ápice: Punta o extremo final del implante.

Porción Coronal/Módulo de Cresta

Porción superior del implante donde se sitúa la plataforma y conexión protésica. Función: retener componente protésico. Diversas formas: ancho, recto, acampanado, troncocónico. Diversos diseños: lisa (para no placa) o con espiras. La conexión protésica proporcionará unión y retención del elemento protésico.

Tipos de Conexiones Protésicas

• Conexión externa: Consiste en un hexágono que sale hacia el exterior del implante en sentido vertical.
• Conexión interna: Se encuentra en el interior del implante. La conexión interna otorga una unión más estable entre corona e implante minimizando las complicaciones protésicas (riesgos biológicos y mecánicos).

Cuerpo del Implante

• Cilíndricos: Conocidos como paredes paralelas, el diámetro del implante se mantiene constante desde la zona más coronal y va decreciendo hacia apical.
• Cónicos: El diámetro mayor en la zona coronal y va decreciendo hacia apical.

Planificación de Cirugía Implantológica

Anamnesis, exploración clínica, pruebas complementarias: radiografías periapicales, ortopantomografías, tomografía computerizada o tomografía de haz cónico.

Utilidad del Diagnóstico 3D

Valorar la cantidad de hueso, situación de las estructuras anatómicas, medir la distancia desde donde se colocará el implante, observar la forma del reborde alveolar y valorar la calidad ósea.

Otros Recursos de Planificación

Encerado diagnóstico sobre modelo de estudio simulando la finalización del tratamiento.

¿Para qué?

Observar el resultado estético, estudiar la oclusión y posición en la que deberían emerger idealmente los implantes. Valorar el espacio protésico disponible. Fabricar la prótesis provisional en caso de que se precise. Fabricar una férula radiográfica y/o quirúrgica.

• Férula radiográfica: Se marcan con material radiopaco dónde se deberían colocar los implantes según el encerado diagnóstico. El paciente se hace el CBCT con la férula colocada.
• Férula quirúrgica: Se utilizan en la colocación de los implantes (en la cirugía) para fresar en el sitio marcado. Se usan para cirugía guiada.

Patología Periimplantaria

El éxito del implante y de la rehabilitación protésica depende de la unión hueso-implante (osteointegración), del mantenimiento de los implantes, los tejidos periimplantarios y de los componentes de la prótesis sobre implantes. Si no se controla la placa alrededor de los implantes se produce:

• Mucositis periimplantaria: Inflamación del tejido blando alrededor de los implantes, sin pérdida ósea. Es parecida a la gingivitis en pacientes desdentados, el signo clínico de inflamación es sangrado al sondaje. Pueden existir signos adicionales como eritema, hinchazón y supuración.
• Periimplantitis: Evolución de la mucositis no tratada. Hay pérdida ósea. Es similar a la periodontitis. Hay estudios que demuestran que un pobre control de placa y ausencia de mantenimiento aumenta las posibilidades. El principal signo es la pérdida ósea radiográfica, sangrado al sondaje/supuración, aumento de profundidad de sondaje/recesión del margen de mucosa.

El Papel de la Higienista

Instrucción y motivación al paciente en técnicas de higiene oral. Seguimiento para corroborar que mantiene buenos hábitos de higiene. Eliminación de depósitos bacterianos alrededor de implantes y prótesis sobre implantes. Derivar a los pacientes para valoración con el odontólogo si observan signos de patología periodontal o periimplantaria, o anomalías en los elementos protésicos.

Tratamiento No Quirúrgico de Periimplantitis

Se realiza con anestesia local y sin abrir colgajo. Eliminación de placa bacteriana y cálculo y desbridación del tejido de granulación que se encuentra alrededor de la bolsa periodontal que rodea el implante. Objetivo: descontaminación del implante mediante instrumentación manual y mecánica. Por norma se utilizan los instrumentos específicos para implantes. Tras la instrumentación se irriga la bolsa periimplantaria con un antiséptico potente como clorhexidina 0,2% y peróxido de hidrógeno para la descontaminación química de la bolsa. En ocasiones, se recomienda realizar previo al tratamiento un cultivo para determinar el tipo de antibiótico sistémico según el patógeno causante de la periimplantitis. Amoxicilina 1 g combinada con metronidazol 500g cada 8 horas 1 semana.

Tratamiento Quirúrgico de la Periimplantitis

Antes, realizar el tratamiento no quirúrgico para desinflamar.

• Cirugía resectiva: Realizar colgajo de reposición apical para exponer el implante y realizar limpieza mecánica con curetas y ultrasonido de toda la superficie del implante y del tejido de granulación, modificando el tejido blando y los defectos óseos que han provocado la enfermedad.
• Implantoplastia: Las rugosidades de los implantes suponen una mayor capacidad de adhesión para la placa. En ocasiones se crea una superficie lisa y se realiza un pulido llegando a eliminar las espiras del implante mediante fresas de diferentes granulometrías, aro azul para quitar espiras, aro rojo para dejar las espiras completamente lisas y pulidas seguidas del aeropulidor para brillo.
• Cirugía regenerativa: Regenerar los defectos óseos y la readaptación de tejidos blandos que han sido dañados por la periimplantitis. No todos se pueden regenerar. Estudio clínico y RX para determinar si es viable. Tras eliminar el tejido de granulación y realizar una descontaminación de la superficie del implante con agentes químicos, se realiza la regeneración.